颈椎前路手术治疗重度颈椎后凸畸形的效果分

引用本文:沈晓龙,吴卉乔,胡之浩,等.颈椎前路手术治疗重度颈椎后凸畸形的效果分析[J].中华外科杂志,,55(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03.

颈椎后凸畸形是临床常见病，由于颈椎局部受力异常，后凸畸形可加速后凸节段及邻近节段的退变，形成恶性循环，轻者表现为颈部疼痛，重者可导致脊髓受压出现神经症状[1]。临床上常见的后凸畸形包括：退变性、医源性、神经纤维瘤病性、感染性和特发性等[2]。轻度后凸畸形临床上多见，治疗也相对简单，若需要手术治疗，采用颈椎前路手术即可达到良好的矫正效果。但是，对于Cobb角50°的后凸畸形来说，治疗相对棘手，有文献报道通过前后路联合手术方可完成矫形[3,4]。然而，在临床实践中，我们发现单纯的颈椎前路手术也能达到很好的减压、矫形效果，现将经验报告如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析年6月至年5月我院骨科收治的32例颈椎后凸畸形患者的临床资料。纳入标准：(1)颈椎后凸畸形且Cobb角50°；(2)行单纯前路手术。排除标准：未手术、采用后路手术或前后路联合手术者。排除3例采用前后路联合手术的患者，29例重度颈椎后凸畸形的患者纳入研究，男性19例，女性10例，年龄14～53岁，平均年龄32.6岁。根据病因学分类，医源性后凸畸形12例(椎板切除后后凸畸形11例，颈前路术后塌陷后凸畸形1例)；特发性颈椎后凸畸形8例；神经纤维瘤病性后凸畸形5例；颈椎感染性后凸畸形4例。

患者多主诉颈部外观畸形、颈肩部酸痛不适，8例特发性颈椎后凸畸形患者中，2例有轻度上肢疼痛、麻木症状，3例在低头时出现双手麻木症状，余3例无神经症状；另外21例患者均有不同程度的上肢麻痛、下肢无力等神经症状，其中3例神经纤维瘤病后凸畸形患者及2例椎板切除术后后凸畸形患者出现膀胱功能障碍。

二、研究方法

(一)影像学测量

将患者X线片输入电脑，用PhotoshopCS4测量两线Cobb角[5]、后凸累及椎体数、后凸顶点位置，测量并计算后凸指数(kyphosisindex，KI)[6]。Cobb角为后凸区域上下端椎下终板连线的夹角(图1A)；KI的测量及计算，将上端椎后上缘与下端椎后下缘的直线距离记为E，后凸节段椎体后上缘至E的垂直距离记为A、B、C(若后凸累及5个椎体，垂直距离记为A、B、C、D)，KI＝(A＋B＋C)/E×(图1B)；颈椎矢状面平衡的评价通过矢状面垂直轴(sagittalverticalaxis,SVA)的测量来实现，C2～7SVA是通过C2椎体中心的垂线与C7后上角垂线间的距离，C2中点铅垂线位于C7后上缘铅垂线的前方记为正值(图1C)，位于后方记为负值(图1D)；T1倾斜角(T1slope)指水平线与T1上终板的夹角，T1上终板延长线位于水平线上方，角度向后方开口记为正值(图1E)，角度向前方开口，记为负值(图1F)。

图1

颈椎后凸畸形患者术前X线片：1A示Cobb角测量方法；1B示后凸指数测量方法；1C、1D分别示C2～7矢状面垂直轴(SVA)测量方法；1E、1F分别示T1倾斜角测量方法

(二)治疗方法

1．颅骨牵引：

所有患者矫形手术前均行颅骨牵引，牵引同时配合气管推移训练。6例患者由于椎体前方骨赘增生明显，先行颈椎前路松解，再行颅骨牵引。牵引质量起始为3kg，逐渐加大质量，最大可达9kg。持续牵引4～9d，平均6.3d，牵引后患者神经症状得到不同程度的改善。牵引下行颈椎侧位X线片检查，当牵引矫形率达40%时即可行颈前路矫形手术。

2．手术方法：

术中维持颅骨牵引，均行神经监护。患者全身麻醉后，仰卧位，取颈前横或斜切口，常规显露。8例特发性颈椎后凸畸形患者均采用椎间盘切除行间隙减压，以后凸顶点位置的头端间隙为中心，向头尾两端依次减压、撑开。部分脊髓压迫较重的患者，采用1～2个椎体的次全切除，修整上下终板，适度撑开，取自体骨(椎体骨质或自体髂骨)填充至钛网中。减压时对椎体后上缘做重点处理。根据预矫形效果，对钛板进行预弯处理，使钛板的弧度略大于颈椎曲度，将头尾端螺钉锁紧，通过螺钉的提拉作用将椎体复位(图2)。

图2

神经纤维瘤病性重度颈椎后凸畸形患者(45岁，男性，四肢无力1年余，加重1周)手术前后的影像学检查图像：2A示术前侧位X线片，C4～7后凸67.2°；2B示术前CT图像，可见椎体明显楔形变，椎体后缘骨赘形成；2C(T1WI)、2D(T2WI)分别示术前MRI图像，提示脊髓受压；2E示前路手术后侧位X线片，C4～7后凸1.5°，矫形率为97.8%；2F示前路手术后CT图片，提示椎管无骨性压迫；2G(T1WI)、2H(T2WI)分别示前路手术后MRI图片，提示脊髓减压充分

3．术后处理：

术后常规放置负压引流48～72h。术后24h患者可下床活动。对于行间隙减压的患者，术后使用颈托保护2～3周，对于行椎体次全切的患者，术后使用头颈胸支具固定4～8周。

(三)临床评价

术后均行颈椎正侧位、过伸过屈位X线片、颈椎CT三维重建及颈椎MRI检查。根据日本骨科协会评估治疗分数(JapaneseOrthopaedicAssociationScores，JOA)对患者四肢运动功能、四肢躯干感觉、膀胱功能进行综合评估；使用视觉模拟评分法(visualanaloguescore，VAS)评价患者颈痛程度；使用颈椎功能障碍指数(neckdisabilityindex，NDI)评价患者颈椎功能受损程度。术后2个月、6个月、1年及之后每年随访一次。

三、统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析，手术前后数据的比较采用单因素方差分析，以P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、后凸节段及后凸顶点位置

后凸区域Cobb角为54.2°～.4°，平均85.5°±19.3°，后凸累及4个椎体9例(累及C2～55例、累及C3～62例，累及C4～72例)，累及5个椎体20例(累及C2～例，累及C3～78例)，后凸平均累及4.7个椎体。后凸顶点位于C4椎体后上缘9例(31.0%)，C5椎体后上缘18例(62.1%)，C6椎体后上缘2例(6.9%)。

二、手术情况

5例患者采用横切口，24例采用斜切口。手术时间95～min，平均min。出血量～ml，平均ml。术中未发生明显血管神经损伤，手术切口均愈合良好。本组病例随访6～92个月，平均41个月。末次随访时未发现明显内固定松动、移位、断裂等，X线片、CT均提示植骨融合。

矫形节段Cobb角术前为47.4°～.5°，平均72.9°±19.6°；术后为1.5°～20.3°，平均11.2°±6.4°；手术矫形率为84.6%。与术前相比，术后Cobb角、矫形节段和KI明显降低，C2～7SVA和T1slope明显增高，差异均有统计学意义(P0.01)(表1)。患者术后畸形外观改善明显，长节段的颈椎融合未对患者的日常生活造成明显影响。

三、评分结果

与术前相比，术后和末次随访时JOA评分明显升高、NDI及VAS评分明显降低，差异有统计学意义(P0.01)(表2)。

四、随访结果

术后1～4d患者佩戴颈托或头颈胸支具下床活动。5例患者术前存在膀胱功能障碍，4例患者术后即刻膀胱功能恢复良好，1例患者6个月随访时完全恢复；10例患者术中取自体髂骨，2例患者术后取骨区出现麻木、疼痛，经对症治疗好转；1例患者术中出现脑脊液漏，经局部沙袋压迫、抬高床头等处理，患者恢复良好，未发现患者出现肩痛、肩关节活动受限等。

讨论

一、颈椎后凸畸形的致病原因

临床上常见的后凸畸形包括医源性、创伤性、先天性、肿瘤源性、特发性、退变性和感染性等。文献报道椎板切除后颈椎后凸畸形发生率为21%～%[7]，椎板切除术后，由于颈椎后方结构缺失、颈后肌肉韧带组成的张力带结构破坏，颈椎支撑头颅的力线向前方偏移，椎间盘前方压力过大，导致椎间盘出现前窄后宽的形态，轻度后凸畸形是可复性的，当后凸持续存在，椎体随即发生楔形变，同时伴有前方骨赘增生，如此恶性循环最终导致严重后凸畸形的发生。颈椎前方的支撑塌陷也可导致医源性后凸畸形。本研究中，医源性后凸畸形12例，占41.4%，是重度颈椎后凸畸形中最常见的一种。颈椎骨质或椎间盘、肌肉韧带的完整性被破坏可导致颈椎不稳，进而发生颈椎后凸畸形[8]。颈椎后凸畸形也见于先天性疾病如拉森综合征、扭曲性骨发育不全等[9,10]。Ⅰ型神经纤维瘤病是文献报道较多的肿瘤源性疾病，当累及颈椎时可致后凸畸形[11,12]。Ⅰ型神经纤维瘤病由于17号染色体上NFI基因表达异常，导致神经纤维蛋白缺失，但神经纤维瘤病导致颈椎后凸畸形的机制尚不清楚。特发性颈椎后凸畸形较常见[13]，此类后凸较少出现神经症状，少数患者在低头时出现神经症状，由于颈椎退变导致的颈椎后凸程度较轻，极少数患者出现重度后凸畸形[14]。在本研究中，°的后凸畸形共8例，其中医源性后凸3例、神经纤维瘤病性后凸5例。

二、重度后凸畸形的临床特点

目前，后凸畸形的诊断尚未有公认的标准。Grob等[15]将颈椎C2～C7曲度在＋4°～－4°(后切线法)定义为整体曲度直立，－4°或＋4°定义为前凸或后凸。重度颈椎后凸畸形的诊断标准尚未有明确定义，我们曾将后凸角度30°定义为重度颈椎后凸畸形[16]，在当时看来，30°的后凸是较严重的，手术治疗也具有较大的挑战。然而，随着对后凸研究的不断深入，以及手术技术和矫形理念的进步，我们将颈椎后凸角度50°定义为重度颈椎后凸畸形，通过单纯的颈椎前路手术可将重度后凸矫正80%以上。

重度颈椎后凸畸形一般具有如下特点：僵硬且柔韧性差、后方结构薄弱，且大多数伴有脊髓功能障碍。重度颈椎后凸畸形一般病程较长，多数患者颈椎前缘骨赘形成，导致颈部僵硬、柔韧性差。对于椎体前缘骨赘增生明显的患者，可先行前路骨赘切除，颅骨牵引后，再行前路手术矫形。由于骨性结构缺失、肌肉韧带的张力带作用破坏，导致椎板切除术后颈部后方结构薄弱。对于特发性后凸畸形，我们认为颈后肌肉韧带力量的薄弱导致颈椎颅底平衡关系失调，长期颈椎前后方力量失衡在特发性后凸畸形的发生发展过程中起着至关重要的作用[17]。大多数重度颈椎后凸畸形患者都合并脊髓功能障碍，本组29例患者中，26例患者存在不同程度的神经症状，矢状位MRI提示椎体后上缘对脊髓的压迫最明显，后凸顶点位置的压迫最为严重。因此，对重度颈椎后凸畸形患者的处理重点应放在后凸顶点椎体后上缘减压。

三、治疗方法

保守治疗包括理疗、牵引、支具治疗及非甾体抗炎药物等。当患者保守治疗无效、出现神经症状时，应考虑手术治疗。Choksey和Modi[18]报道了1例神经纤维瘤病性颈椎后凸畸形经单纯颈椎前路治疗患者的病例资料，术前后凸46°，术中通过3个椎体的次全切除、自体腓骨植骨及钛板固定完成矫形手术，术后后凸26°，矫形率43.5%，术后神经症状明显改善，单纯颈椎前路减压融合术可有效治疗颈椎后凸畸形。在临床实践中，我们发现单纯的颈椎前路手术可达到较好的减压、矫形效果。

术前先行颅骨牵引，牵引后患者神经症状得到不同程度的改善，术中椎体间撑开及放置内固定时，需要加大牵引重量来辅助畸形矫正。对于特发性重度颈椎后凸畸形的治疗，采用椎间盘切除行间隙减压手术，术中以后凸顶点位置的头端间隙开始减压，充分撑开椎间隙，融合器或自体髂骨支撑，以维持矫形效果。随后依次向头尾两端完成减压、撑开、植骨(即逐节撑开技术)，根据颈椎序列对钛板进行预弯处理，使钛板的弧度与颈椎序列贴合，将头尾端螺钉锁紧，通过螺钉的提拉作用将椎体复位。我们发现，重度特发性颈椎后凸畸形的矫形效果良好。对于其他原因的重度颈椎后凸畸形的矫形，通过术前牵引松解、术中充分减压、椎间撑开重建，可获得较好的减压、矫形效果。由于牵引、术中撑开力量较大，颈椎矫形的同时，T1slope也发生了变化，矫形前后改变有统计学差异。

本研究结果显示单纯前路手术治疗重度颈椎后凸畸形安全可靠，但仍存在以下不足：本研究是回顾性研究，证据等级偏低；本研究病例数较少，可能导致统计结果偏差较大。在今后的研究中，应扩大样本量，行不同术式治疗重度后凸畸形的对照研究。

重度颈椎后凸畸形的手术治疗原则是减压、矫形、重建颈椎序列。需要注意的是，对于重度颈椎后凸畸形患者，缓解神经症状、稳定融合颈椎为最主要目的，而不必过分追求颈椎矫形程度[19]。本研究中矫形节段的矫形率达84.6%，通过牵引联合颈椎前路手术，可明显改善重度颈椎后凸畸形患者的临床症状，同时达到较好的矫形效果。由于避免了后路手术，减轻了手术创伤，也减少了手术并发症，降低了手术费用，减轻了患者的经济负担。我们的研究结果显示，当矫形率达到80%时即可明显改善患者的临床症状，对于重度颈椎后凸畸形的治疗应重在减压、兼顾矫形。

（参考文献略）

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