脊髓型颈椎病
脊髓型颈椎病虽较前两型明显少见，但其症状严重，若延误治疗致残率高，尤其急性起病易误诊为脊髓炎等，慢性起病者易误诊为脊髓变性性疾病；
病变早期，由于感觉障碍平面往往在胸段或腰骶段，缺少经验者常常在胸段及其以下进行CT、MRI等影像学检查，因无阳性发现而漏诊。无论误诊或漏诊都会丧失早期治疗的机会，导致疗效不好或致残。一、病因及发病机制
（一）动力性因素动力性因素有15.%~38.5%的患者起于急性外伤，还有为数较多者是既往有外伤史，以后再一次因不引起注意的轻度外伤后出现临床症状，主要是由于外伤致椎节不稳
与松动、后纵韧带的膨隆、髓核的后突、黄韧带的前凸等压迫颈髓，并可因体位改变或水肿消退而致压症状缓解者。
（二）机械性因素
陈旧性外伤后骨赘形成、黄韧带肥厚、髓核突出形成粘连不能还纳或急性外伤中央型向后突出明显（影像学上称髓核突出），对脊髓形成持续性压迫，出现脊髓横贯性损伤的长束征（锥体束征、脊髓丘脑束征，除黄韧带肥厚外，薄束、楔束征多不明显）。值得注意的是传统认为颈椎病是中老年人易患，而忽视青少年；但是，陈旧性外伤后骨赘形成，在临床上多见于青、少年时期的外伤，尤其是髓核向后突出，在外伤初期仅有短时间的颈神经根受累的表现，而无脊髓受损的症状，由于多被漏诊，未能得到及时治疗，而后神经根症状可自行缓解，经数年至十数年，甚至数十年后，逐渐出现脊髓受压症状。潘之清先生曾遇到20岁时由2m高的桥上跌下，32岁起病，曾被误诊为“侧索硬化”，3年后即35岁时被他们确诊的病例（且有该椎间盘上下椎体缘的骨赘形成）。我们接诊的病例外伤史长达18~22年者并非罕见，此类青、少年时期的外伤，发病时已被遗忘而否认，而且有的连2~3年前的外伤史或已遗忘或主观认为与此次发病无关，首次询问时常被否认，这种情况，据我们和潘先生等的经验，甚为常见。欲摆脱传统概念的束缚，为避免漏诊、误诊，反复地仔细地询问外伤史亦是非常必要的，况且外伤后出现髓核突出是构成脊髓型颈椎病的主要病因，而先天性椎管狭窄亦不可忽视。
（三）慢性磨损导致椎体后缘骨赘
此类患者没有急性外伤史，为长期反复的慢性损伤所致，虽然下部颈椎都有可能发生，但以活动度最大的C5一。形成骨赘的频率最高。由于骨赘的大小、数量、位置不同，可导致各种不同的临床症状，一般多出现双下肢截瘫、高位横贯性压迫脊髓产生四肢痉挛性瘫痪（高位截瘫）、压迫一侧则出现脊髓半切征。
（四）血管因素
脊髓血管及其供应量像脑部血管供应一样，具有十分惊人的调节能力，以维持脊髓在各种复杂活动中的血液供应，若某组血管遭受刺激或压迫时，则出现血管痉挛、狭窄，甚至血栓形成，以致减少或中断血液供应。由于缺血的部位不同，而于其相应的支配区表现出相应的脊髓缺血症状，严重者可出现不可逆转的后果。临床上具有代表性的有以下部位出现。
1．脊髓前动脉受激压引起双下肢较重的四肢瘫，病变部位以下痛、温度觉消失或减退，而深感觉正常。
2．沟动脉受激压引起脊髓中央管前方缺血而出现同侧上肢软瘫，亦可波及下肢出现中枢性瘫。
3．脊膜缺血出现脊髓的刺激症状。
4．脊髓后动脉受激压多见一侧深感觉消失，同时表现出感觉性共济失调，浅感觉可表现为节段性痛、温度觉与触觉分离，即触觉存在而痛、温度觉消失，而对锥体束多无影响。
5．根动脉受激压临床表现轻重除了与根动脉受激压程度直接有关外，同时与根动脉的解剖变异有关，根动脉仅有一条者症状重，有多条者症状轻，甚至不出现症状。受损平面以下出现突发性、进展快的软瘫；感觉障碍开始表现为麻、木、疼痛或感觉过敏，重则出现痛、温度觉消失；浅反射迟钝或消失，深反射亢进，并可出现病理反射；因脊髓传导功能受阻或波及交感神经纤维而出现自主神经功能紊乱。
（五）先天性椎管狭窄椎管矢状径狭窄是构成脊髓型颈椎病的主要因素之一，上述4种中的前3种病理改变引起临床症状与否，多数情况下是由椎管前后径的大小决定的，椎管狭窄，三者的病理改变容易引起临床症状，对于大椎管者一般不出现脊髓症状，只有少数过大的骨赘与脱出的椎间盘才有可能压迫脊髓而出现长束征。
二、临床表现脊髓型颈椎病的临床症状复杂，有运动、感觉的长束征及自主神经的受损征，亦可有神经根症状。
（一）神经根症状急性外伤起病者，多有神经根症状。若只有一节神经根受累，仅出现相应节段的根性痛；如累及2~3节神经根时，除根性痛外，还出现相应范围的根性运动障碍和节段性感觉障碍。
（二）运动障碍运动障碍主要为锥体束受压或缺血引起。慢性起病先表现为下肢无力，跌跤，逐渐发展为痉挛性截瘫的典型表现；急性起病者，因脊髓休克，则表现为受损平面以下软瘫，若不能及时治疗待休克期过后则呈现出锥体束受损的本质，表现为痉挛性瘫，即瘫痪肢体肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。
1．因受累部位不同，运动障碍可分为以下5种形式：
(1)四肢瘫亦称高位截瘫，依锥体束上下受累部位不同可分以下2种。1)病变位于颈膨大以上时，四肢皆为中枢性瘫，即痉挛性瘫。2)病变在颈膨大时双上肢呈周围性瘫（弛缓性瘫），双下肢呈中枢性瘫。
(2)截瘫受损脊髓平面较低，仅双下肢出现上运动神经元性瘫痪即截瘫，上肢不受累或受累不明显。
(3)三肢瘫表现为三个肢体瘫痪，一般为一个上肢合并双下肢瘫，上肢可为中枢性瘫或周围性瘫，而双下肢均为中枢性瘫。
(4)偏瘫同侧上、下肢瘫，多为一侧沟动脉受挤压缺血所致。
(5)脊髓半切征病损侧下肢瘫痪或伴深感觉障碍，病损对侧传导束性浅感觉障碍。
2．依锥体横向的不同部位受损分3种类型。
(1)中央型以上肢瘫痪为主。由于锥体束深部纤维接近中央管处而先受累及，上肢先出现症状，以后才波及下肢，主要是由于沟动脉受压或受刺激痉挛缺血所致。一侧受损表现为偏瘫，双侧受损则出现高位截瘫。
(2)外周型以下肢截瘫为主。由于锥体束外侧先受压而下肢先出现症状，当压力持续增加波及深部纤维时，则症状累及上肢，但其瘫痪程度仍以下肢为重。
(3)前中央血管型为四肢瘫，即上下肢同时发病，主要是由于脊髓前中央动脉受累所致。
3．以上5种又以其症状轻重不同而分为轻、中、重3度。
(1)轻度指症状出现早期或病损较轻，患者尚能坚持轻的工作与学习。(2)中度已丧失工作能力，但生活尚能自理。(3)重度卧床不起或失去生活自理能力。重度者如能及早治疗，除去致压物，仍有望恢复，而继续发展导致脊髓变性，则终生残疾。
（三）感觉障碍
1．浅感觉障碍主要是脊髓丘脑束受累所致，主诉多为病损以下肢体的痛、麻、木、冷等感觉异常，而客观检查多为痛、温度觉减退或消失。因为精细触觉随深感觉行于后索，早期多不受累，所以可出现触觉保存的感觉分离现象。由于脊髓丘脑束是分层的、由外向内依次分布到骶、腰、胸、颈，早期受压者为最外层，相继向内压，因此，早期障碍先出现在臀部及下肢，感觉平面逐渐上升至腰、胸，最后才达颈段。在早、中期就诊，不熟悉上述关系的医师常常在腰段或胸段做MRI检查，因无阳性发现而诊断不明确，只好转院、转科治疗者屡见不鲜。笔者曾遇到多例感觉平面低于病变部位8—12个脊髓节段，应引起临床重视。
2．深感觉障碍早、中期因后索未被累及，所以常无深感觉障碍（黄韧带肥厚或脊髓后动脉受激压者例外）。
3．反射浅反射可迟钝或消失，腱反射在急起病者多迟钝或消失（脊髓休克期），缓慢起病者上肢反射或迟钝（周围性瘫）或亢进（中枢性瘫），下肢多亢进，且病理反射阳性。
4．自主神经障碍病损部位以下发汗障碍及大小便障碍，有时因症状轻微，不仔细询问常被患者忽视。
5．屈颈试验阳性突然将头颈前屈，双下肢或四肢有触电样感觉，这是由于屈颈时椎管前方的致压物直接加重压迫脊髓所致。
（四）X射线改变X射线多有下列异常。
1．椎管矢状径小按比值计算，多低于1：0.75；绝对值亦多小于14mm，约半数在12mm以下。2．梯形变年龄偏小或得病时间短，尚无骨刺形成，多因突出的髓核及椎节不稳所致，患部椎体间关节多呈明显的梯形变。3．椎间隙变窄患椎之髓核突出后常常显示出该椎间隙变窄，可为1个、2个、3个，最多者有4个椎间隙变窄，外伤久者椎间盘变性，椎间隙变窄更明显。4．骨刺形成起病缓慢或中老年患者80.0%于患部椎体后缘或前缘或前后缘有明显之骨刺阴影，其矢状径可达2—8mm，而长达3—5mm者较多；青少年患者或起病急者骨刺形成很少见。
5．其他改变可伴有后纵韧带钙化、先天性椎体融合（其中以C3一。为多见）、棘突分割不全以及前纵韧带钙化等，这些异常与本型症状的产生与发展亦有密切关系。
（五）MRI所见MRI可清晰显示出突出物压迫硬膜囊，重者压迫脊髓，导致脊髓水肿甚至软化，其他的X射线异常改变均能在MRI上显示。MRI的优点是不但清楚地显示髓核突出的部位、是单个或多个，而且还能清晰地显现其体积、程度及受压脊髓的病理改变。
（六）脑脊液改变脊髓型颈椎病虽脊髓受压，临床症状很明显，但一般不会导致蛛网膜下隙完全阻塞，再加上受压部位在颈段，位置高，因此所致脑脊液蛋白定量增高不像低位、完全堵塞时那样明显，一般为轻度增高；若蛋白增高明显应考虑可能伴有蛛网膜粘连，欲证明诊断，需做椎管造影检查。
（七）椎管造影目前有一种倾向，因水溶性对比剂容易吸收，不少医师喜欢用之，这对于鉴别椎管内有无占位病变及位置和大小有其优点，但对于有无粘连不能明示，因此，需用油剂，可在有粘连部位呈现泪蜡状影像。
三、诊断与鉴别诊断
（一）诊断半数患者有外伤的病因或多数患者有急、慢性外伤史，急进型或缓慢进行性截瘫，先有或同时有颈部及双上肢根型症状，感觉障碍由骶部开始向腰、胸段发展，有以上表现应优先考虑本病，颈段MRI有相应表现，可助诊断。对于部分无颈部及上肢症状者，感觉平面在胸段，难于区分病灶在胸段或颈段，可依据3部5处11点压痛表现，先拍颈椎5位片，发现有生理曲度消失、椎间隙变窄、钩突增生、梯形变或椎体后缘骨质增生明显，应在颈部做MR检查，颈部X射线检查无异常，可在胸段检查MRI；否则，直接在胸段做MRI检查，多数情况下难以发现病变，且造成浪费，颈椎5位片的费用不到MRI的1/4，况且脊髓型颈椎病的发病率远比胸段髓外占位病变的发病率高。
（二）鉴别诊断
1．肌萎缩侧索硬化亦累及四肢，上肢表现为下运动神经元性瘫或混合型瘫（有肌肉萎缩又有腱反射亢进，Hoffmannsign阳性），多有肌纤维震颤，下肢为上运动神经元性瘫（腱反射亢进，病理阳性或跖反射中性），容易与脊髓型颈椎病混淆；而上肢甚至躯干部的肌纤维震颤，绝没有客观的感觉障碍，尤其上肢的}昆合型瘫痪是其特征，不难鉴别。临床上之所以不少人把脊髓型颈椎病误诊为运动神经元病，多是在早期没有细查感觉障碍的缘故。作者曾遇到多例两病并存，临床亦需注意。
2．脊髓型多发性硬化当累及上肢时，易与脊髓型颈椎病相混，但反复的缓解、复发是其特点，当首次发病时，需借助颈椎MRI进行鉴别，脊髓型多发性硬化髓内可能有异常信号，而脊髓型颈椎病除脊髓血管病外可见髓外来自颈椎或其韧带的致压物。
3.蛛网膜粘连外伤、病毒感染、结核性脑脊髓膜炎发现或治疗不及时、椎管注药、腰麻以及椎管造影均可引起，可与颈椎病伴发或单独存在。根性痛多较明显，其范围较广泛，可有缓解、复发倾向，感觉障碍常呈多个平面，若粘连累及脊髓血管或形成囊包或成横行的条索状压迫脊髓，出现下肢截瘫及传导束性感觉障碍，用碘油椎管造影可资鉴别。
四、治疗
（一）非手术治疗
1．牵引治疗一般采用后仰牵引，适于虽有长束证，但脊髓长束受损不严重，多数可经20~60d牵引治疗以求突出的椎间盘还纳，症状得以缓解，个别牵引后症状反而加重者可改行手术治疗。
2．颈托多采用硬质塑料制作的颈托固定颈部，免再受伤，利于椎间盘还纳。
3．理疗根型症状明显者，采用干扰电疗等物理疗法，以减轻疼痛。
4．针灸治疗亦可减轻疼痛。
5．药物治疗多采用肌肉松弛剂，以减轻肌肉痉挛等所致的疼痛。
（二）手术治疗
急性起病，长束征明显；慢性起病，症状进行性加重，症状虽轻微但经正规非手术治疗无效或加重者应及时手术治疗，分前方入路和后路手术突出髓核切除术，各有其适应证，据笔者观察到的术后患者，前路手术较后路手术者恢复得快。
五、颈椎病的专业分期
赵定麟在颈椎病专业分期法中，将颈椎病分为颈椎病前期、颈椎间盘症期、骨源性颈椎病、脊髓变性期。为了有利于治疗可将脊髓型颈椎病分得非常细。
(1)颈椎间盘突出型颈椎间盘突出型又分出：①颈椎间突出根性期型；②颈椎间盘突出长束征期型，中央型、侧颈型、钩椎型、弥漫型；③颈椎间盘突出变性期型，颈椎间盘突出（已久）型、根动肪受压缺血型、脊髓前动脉分支受压缺血型、食管压迫型。
(2)椎管狭窄型①先天性椎管狭窄症型；②颈胸综合征型后者又可分：糖尿病型、下肢水肿型、脊髓半切征型、会阴部疼痛型。
值得注意的是脊髓变性期为脊髓长期受压的继发变性。依赵教授所提标准为：①病变平面以下肌肉明显萎缩，已出现四肢瘫痪并逐渐加重者；②继往或现在有根性痛者，对减轻椎管内压的各种保守疗法无明显反应者；③神经定位检查其阳性体征与病变椎节相一致，且脊髓与神经根受压症状一般不超过病变椎节以上者。
由此可见，对颈椎病亦必须早诊断、早治疗才能取得好的疗效，若延迟到脊髓变性期，则预后不良。
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