刘方铭教授腰痛病腰椎间盘突出症中

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针刀疗法是遵循《黄帝内经·素问》卷十四《刺要论篇第五十》关于“刺骨者无伤筋，刺筋者无伤肉，刺肉者无伤脉，刺脉者无伤皮，刺皮者无伤肉，刺肉者无伤筋，刺筋者无伤骨”的古训，结合现代局部解剖和层次解剖知识，采用各种带刃针具进行刺激、切割、分离等的临床操作。本疗法可活血化瘀，舒筋通络，止痛除痹。

三维牵引操作方案和参数，遵循董福慧著《脊柱相关疾病》中，腰椎的生物力学原理。此仪器可替代“旋转复位”正骨手法。

本流程遵循朱汉章著《针刀医学原理》关于针刀医学“十六字”方针：“针刀为主，手法为辅，药物应用，器械帮助”制定。

正文

腰痛病是指腰部感受外邪，或因外伤、或由肾虚，导致气血运行失调，脉络绌急，腰府失养，临床上以腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的一类病证。现代医学中的“腰椎间盘突出症”属于本病范畴，是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，压迫和刺激相应水平的神经根、马尾神经或脊髓，引起以腰痛、下肢放射痛为主要症状的疾病。其内在根本原因是椎间生物力的不平衡（动态平衡失调）。它给人们带来身心的痛苦和生存状态的不良改变。

一、诊断

（一）诊断标准

1.中医诊断标准

ü有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

ü常发于青壮年。

ü腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

ü脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。

ü下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力减弱。

üX线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

中医证候分类标准

ü血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。

ü寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

ü湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。

ü肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。

2.西医诊断标准

ü腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛，常表现下肢痛重于腰痛。

ü按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象。

ü神经根张力试验无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性。

ü影像学检查发现包括X线、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。

西医症状描述参考十二大症状表现：

a腰背痛；b坐骨神经痛；c下腹部或大腿前侧痛；d间歇性跛行；e肌肉瘫痪；f患肢麻木；g马尾综合征；h脊椎圆锥综合征；i周围圆锥综合征；j患肢发凉；k尾部痛；l小腿水肿

3、在实际工作中，董老师结合1、2两个标准，同时参考影像学检查，把腰椎间盘突出症分为29种类型，同时配备29套针对性的治疗方案，推广10余年，为全国各地培训专业医师余人，全国建余协作治疗点。具体分型如下：

1.多节高位中央型椎间盘突出症2.多节低位中央型椎间盘突出症

3.多节高位侧旁型椎间盘突出症4.多节低位侧旁型椎间盘突出症

5.多节高位混合型椎间盘突出症6.多节低位混合型椎间盘突出症

7.单节高位中央型椎间盘突出症8.单节低位中央型椎间盘突出症

9.单节高位侧旁型椎间盘突出症10.单节低位侧旁型椎间盘突出症

11.儿童和少年腰突症12.老年腰椎间盘突出症

13.极外侧型腰椎间盘突出症14.前方腰椎间盘突出症

15.腰椎间盘源性疼痛16.腰突症合并主椎管狭窄症

17.腰突症伴侧隐窝狭窄症18.腰突症合并骶髂关节紊乱

19.腰突症伴臀上皮神经卡压症

20.腰椎间盘突出症伴颈腰综合征

21.腰椎间盘突出症合并合并梨状肌综合征

22.腰椎间盘突出症伴椎体滑脱

23.腰椎间盘突出症伴胸腰椎陈旧性压缩性骨折

24.腰椎间盘突出症伴椎体不稳

25.腰椎间盘突出症伴强直性脊柱炎

26.腰椎间盘突出症伴腰三横突综合征

27.腰椎间盘突出术后复发（未固定）

28.腰椎间盘突出症伴术后疤痕粘连（未固定）

29.腰椎间盘突出症手术失败综合症（未固定）

（二）康复评定

1、采用疼痛视觉模拟量表（VAS卡）

2、采用生存状态量表（JOA下腰痛评价表）

二、中医治疗方案

根据腰椎间盘突出症的发病特点、进展过程及病情轻重，分为急性期、缓解期和恢复期。

1、急性期

以身体功能与结构水平的障碍为主，临床以疼痛及活动困难构成的被动体位为主要表现。

此期患者多表现为疼痛剧烈，刻无安宁，腰背肌肉高度痉挛，脊柱显著侧凸、后凸畸形；棘旁显著压痛并向下肢放射，局部扣击痛；被迫卧床，坐起或站立、行走则痛剧。此期一般3天。治疗以被动性治疗为主。康复教育要先期介入并贯彻始终，被动或主动的康复训练要尽早适时介入。

（1）这时的康复教育，主要是向患者解释该病的病因病机，预后转归，解除患者的恐惧、烦躁心理。鼓励患者树立战胜病魔的信心，并鼓励和帮助患者在症状缓解后尽早离开床面。如：告诉患者，治疗后静卧床6小时，6小时后原则上可以下床解手、洗漱、吃饭等。只是时间不可过长，一般不超过半小时等。

（2）这时可以鼓励和帮助患者屈腿伸腿、挪动屁股、适当挺腹动腰等，以防患者长时间不动，造成压疮、血栓或加速骨质疏松、肌肉萎缩等。

（3）韩氏穴位经皮电刺激

（4）先用韩氏穴位经皮电刺激，针麻解痉止痛。取相应病变椎旁的华佗夹脊穴（正极）配合同侧殷门或承山穴；频率：2/HZ时间：30分钟为一个治疗时间段疗程：连续1至3个时间段，或按医嘱，因人制宜。

（5）针刀夹脊穴松解

针麻镇痛起效后（大约半小时左右），立即行针刀夹脊穴松解。分天、人、地三层次，每层充分触激，直达病所。浅层（天）触激浅筋膜，疏通络脉；中层（人）触激肌肉，疏通腠理、解痉；深层（地）触激神经根，病灶减压，通经祛瘀，松解粘连。

操作过程严格无菌操作。严格按照汉章针刀四步进针法：定位、定向、加压、刺入。

做到“刺肉无伤筋，刺筋无伤骨……”。

（6）三维纠正

针刀施术过程大约10-30分钟，术毕让病人平卧休息15分钟左右，观察病人肢体活动，待病人气血平稳后，即行三维手法纠正或三维牵引（不适合作三维手法纠正或三维牵引者可直接担架车推回病床卧硬板床休息）。

三维牵引在瞬间完成（1-2秒）：病人俯卧，胸部固定在头胸板，臀腿部固定在臀腿板，医生把治疗计划输入微机，通过微机控制床体相对运动，同步完成三维方向的动作，纠正椎体间生物力的失衡。共分29套方案，不同病人、不同病情，设定不同的治疗参数，具体见附件1。病人一次性成功率93.8%。（是否成功，72小时后看效果，不成功者可行第二次、第三次治疗。）观察病人3-5分钟，待病人气血平稳后，中药磁疗贴外贴，中药磁疗腰腹宁外固定，担架车（仰卧或俯卧位）推回病床。

中药治疗：急性期患者以气滞血瘀、寒湿或湿热为主。

A）可静滴复方丹参注射液或脉络宁注射液等；建议量0.9%生理盐水ml复方丹参注射液20ml静脉点滴1次/日或0.9%生理盐水ml脉络宁注射液20ml静脉点滴1次/日滴注速度七至十天为一疗程，或按医嘱，因人制宜。

B）可口服野木瓜丸或氢溴酸高乌甲片等；饭后服木瓜丸（0.18g/粒×粒×1盒）口服，一次30粒，一日2次，或氢溴酸高乌甲素片（规格10mg）口服成人：一次5～10mg，一日1～3次，

（7）限制活动三天

①在硬板床静卧（可仰卧、俯卧，限制侧卧）6小时。

a）正常饮食，可下床大小便；

b）可摩腹、揉脐。顺时针摩腹揉脐30分钟，每分钟-次力度轻柔，以腹内自感微热，肠鸣音明显为得气，或按医嘱，因人制宜。

c）可床头慢牵。慢牵重量体重的1/5左右时间15-30分钟，1次/日5-7天一疗程，或按医嘱，因人制宜。请补充具体操作：牵引的重量、时间、疗程

d）可韩氏穴位经皮电刺激。取阿是穴，相应病变椎旁的华佗夹脊穴（正极）配合同侧殷门或承山穴；频率：2/HZ时间：30分钟为一个治疗时间段。7-10天一疗程或遵医嘱。

E）可穴位注射。药物B1（2ml：0.1g）B12（1ml：0.5mg）各一支隔日一次，7-10天一疗程注射深度（参考《经络腧穴学》中国中医药出版社）。

f）可被动活动。由陪人或技师帮助下屈膝屈髋，2次/分钟，两小时一翻身。

②限制活动三天（72小时），以卧硬板床为主，可站，禁久坐。

a）24小时之内禁热敷，摩腹揉脐，口服麻子仁丸每次9g，日1-2次。

润通大便，大便燥结者，番泻叶代茶饮：1.5-3.0克，用开水冲服，饭前热开水冲泡10分钟，服用。

b）24小时后，中药热敷毯、韩氏穴位经皮电刺激、穴位注射、被动活动，可下地适当活动，以站、卧为主，少坐。

c）72小时后，评价疗效，降低3分以上为显效。

d）有效者进入缓解期治疗，无效者调整计划，再次治疗。

2、缓解期

以活动水平障碍为主，临床上虽然疼痛及活动困难依然存在，但主要的功能障碍以日常生活活动能力障碍为更突出的表现。此期患者下肢放射痛逐步减轻，脊柱保护性畸形明显改善，直腿抬高幅度明显提高，棘旁压痛存在，但不向下肢放射，扣击痛阴性；可短暂坐起和进行短距离行走。此期约为发病后3-7天。治疗在被动性治疗基础上，逐渐增加主动功能训练。

（1）腰背臀腿部肌肉锻炼

ａ）空登自行车：髋、膝、踝、趾关节协调屈伸，不要求数量。

ｂ）飞燕点水：要质量不要数量。

ｃ）“桥式”五点或三点静力支撑法：要质量不限时间。

（2）中药熏蒸穴位（腰背部：足太阳膀胱经穴位，督脉穴位，华陀夹脊穴，臀腿部：承扶、殷门、环跳；小腿部：委中、承山，太溪、涌泉）时间45分钟，或遵医嘱，因人制宜。渗透为主（手法纠正脊柱生物力学不平衡按适应症随时进行），中药热敷灵为主要成方。

（3）针灸、推拿、拔罐、手法正脊，随适应症适时进行，遵医嘱，因人制宜。

（4）牵引治疗：三维腰椎慢牵。牵距：0-70mm（可调）慢牵力＜0N，慢牵持续时间10-30分钟，1次/天，5-7天一疗程。

（5）中药治疗：

ａ）肾阳虚：畏寒肢冷，腰腿发凉，少气懒言，面色晄白，小便清长，口淡不渴，舌淡，脉沉细。

方用：桂附地黄丸（9g/丸×10丸×1盒）口服。小蜜丸一次9克，一日2次或遵医嘱。

ｂ）肝肾亏虚：腰腿酸痛绵绵，筋驰乏力，劳则筋纵，静卧则减轻，口燥咽干，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。

方用：六味地黄丸，口服，一次8丸，一日3次或杞菊地黄丸，口服，一次8丸，一日3次。

ｃ）淤血阻络：痛有定处，昼轻夜重，咳嗽引起加剧，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。

方用：血府逐瘀汤（见《医林改错》王清任著）水煎服，日一剂，疗程、药物剂量等遵医嘱，随症加减。

ｄ）筋脉失养，气血不运：患侧肢体肌肉萎缩，乏力，多汗或无汗，喜揉喜温，苔薄白，脉濡缓。

方用：补阳还五汤（见《医林改错》王清任著）水煎服，日一剂，疗程、药物剂量等遵医嘱，随症加减。水煎服，日一剂，疗程、药物剂量遵医嘱等，随症加减。

（6）理疗

　a)中药蜡疗

　b）中药磁疗腰腹宁

c）中药磁疗贴

d）韩氏穴位经皮电刺激

3、恢复期

以参与水平障碍为主，临床上虽然日常生活活动能力显著改善，但难以参加正常的工作学习及社会活动。此期患者腰痛消失和下肢放射痛消失，下肢小范围痠胀、麻木、不适，劳累后上述症状加重。此期约为发病1周以后。治疗逐渐过度到以主动功能训练为主，辅以被动性治疗。形成相对稳定的康复方案和康复计划。出院，继续执行康复计划，每半月复查，随访45天。若某些康复锻炼计划适合该病人的社会角色，嘱病人可把该行为带入生活，形成习惯。

（1）恢复期教育

a）形成新的良好的生活规律，改变既往影响病情康复的生活和工作习惯。杜绝自作主张，盲目增加锻炼项目，防止复发。

b）危机教育：居安思危，告诫病人腰椎间盘突出症易复发，但复发是有其常规的规律和条件，避风寒、适劳逸、畅情志，科学、持久、静心锻炼。切忌盲目追求锻炼结果，盲目增加运动量。

（2）腰背臀腿部肌肉锻炼

a)空登自行车：每天起床前次左右，要质量也要数量。

ｂ)飞燕点水：每天起床前次左右，要质量也要数量。

c)“桥式”五点或三点静力支撑法：每天起床前20次左右，每次坚持1分钟，起、放均要求主动，避免起时主动，放时“自由落体”。

d)以上三项，开始阶段达不到数量或时间要求的，以综合锻炼后身体明显汗出为准。

e)生活中可适当进行太极拳、太极剑、五禽戏中缓慢有序的动作，持之以恒，形成生活习惯。

（3）穴位经皮电刺激或针灸治疗。取相应病变椎旁的华佗夹脊穴（正极）配合同侧殷门或承山穴；频率：2/HZ时间：30分钟为一个治疗时间段，7-10天为一疗程，针灸取穴同前。

（4）推拿治疗配合慢牵引。牵距：0-70mm（可调）慢牵力＜0N，慢牵持续时间10-30分钟，1次/天，5-7天一疗程或遵医嘱。

（5）中药浴或中药熏蒸

（6）中药口服治疗：如金贵肾气丸，口服，一次1丸，一日2次.、或补阳还五汤（用法同上）等。

（7）单杠、双杠、引体向上、减重跑步（减重跑步机辅助锻炼）、游泳等腰椎减重的活动。

（8）调护

a)起居调摄：避风寒，适劳逸，日照时间平均每天不低于一个半小时，加强功能锻炼，并使主要的功能锻炼转变为生活习惯。

b)饮食调摄：饮食均衡，保持大便通畅，适当增加钙质食品。

c)情志调摄：畅情志，科学、持久、静心锻炼，忌急功近利。

三、中医治疗效果

总结近十几年来的治疗情况，本治疗方案能够迅速缓解疼痛，缩短住院天数，目前无致残；减少麻药用量、减少药物副作用；个性化的治疗方案，经济实惠；疗效肯定，易于被广大患者接受。

1.能迅速缓解疼痛

十几年来，我们一般都能在6小时之内，缓解病人的急性疼痛，改善功能障碍。医院手术治疗相比，有明显的优越性；住院时间略长于手术病人的平均住院时间，但是几年来，无一例加重和失败；病人恢复工作能力的时间明显优于手术后病人；追访3年以上，复发率与手术无明显差异，但病人对再次治疗的恐惧程度明显低于手术；致残率为零，这是西医的手术方案无法比拟的。

2.夹脊穴取穴方法明显优于西医的影像介导下定位，经济实惠，并减少了放射危害。

3.银质针导热（灸疗）镇痛、HANS针麻镇痛，不用麻药，或明显减少了麻药的用量，规避或减少了麻药毒副作用，也缩短了病人的期康复时间。

4.中药静滴、外敷、穴位注射，基本弃用了甘露醇、糖皮质激素等脱水、消炎药，大大减轻了药物的毒副作用。

5.穴位经皮电刺激、针刀夹脊穴松解、三维牵引或三维手法纠正的联合应用，基本上解决了中医不能治腰椎间盘突出急症的问题。

三维快牵在年通过科技鉴定，属“国际首创”。并获日本、中国、德国三国专利

三维快牵在年山东省科委定为“火炬”计划推广项目。

三维快牵在年被国家卫生部定为“十年百项”推广项目。

“针刀医学”在年获教育部“普通大学教育准入”资格。现已在北京、湖北、西安等多所中医药大学开课。其中，北京中医药大学已有针刀医学的硕士、博士毕业。

“针刀松解的研究”被国家科委纳入中医基础理论研究。

针刀穴位松解治疗颈肩腰腿疼在年被山东省卫生厅定为中医特色疗法推广项目。

针刀松解腰背部夹脊穴、三维牵引或三维手法纠正的联合应用治疗腰椎间盘突出症在年被山东省卫生厅定为“强基工程”适宜技术推广项目。

6.二十九套个性化的康复指导方案，加快了病人的康复程度，针对性的改变了病人的生活质量，为防止复发和康复教育打下了良好的基础。在我们科，十几年前已治愈的老病号经常与大夫互动，基本上形成了腰椎间盘突出患者沙龙，大大的减少了新就诊患者的恐惧心理，增加了患者对医者治疗计划的依从性。对我们诊疗方案和康复方案的推广，也起到了良好的促进作用。

7.在缓解期辩证应用纯中药制剂，增加了用药的针对性，减少了用药的数量和毒副作用。

8.热敷成药的外用，使药效靶向集中，增强了疗效，减少了活血化淤、祛风除湿药物对胃肠道的刺激和肝肾功能的损害。

四、中医治疗难点

腰椎盘突出症是常见病，多发生于青壮年，随着现代化生活节奏加快，腰椎间盘突出症的发病率在逐渐上升。研究显示约90%的腰椎间盘突出症患者可以采取保守治疗，以减轻、缓解症状或令症状完全消失。我们认为，目前腰椎间盘突出症在中医临床治疗方面仍存在以下难点：

1.针麻和针灸镇痛，有镇痛不全的情况，在治疗过程中有时需要2%的利多卡因5-10ml局麻。

2.中药急性期脱水、消炎与甘露醇、糖皮质激素比较，副作用明显降低，病人易于接受，但中药起效速度不及西药起效速度快。

3.腰椎间盘突出游离到椎管内型、及硬膜囊包容型，目前全部推荐给手术科室，中医手段尚无优势。

4.很多中医大夫对西医的诊疗规范有盲从性。西医手术科室提出的禁忌症，目前很多中医大夫误认为也是中医药的禁忌症。

五、针对难点的中医治疗应对思路

为了进一步发挥中医综合治疗腰椎间盘突出症的优势，我们提出以几个下解决问题的思路和措施：

1.优选中药镇痛组方，提纯中药麻醉用药，替代利多卡因等。

2.深入研究穴位与经络的作用，找出更优穴对和组方，提高针麻和银质针透热的镇痛作用。

3.优选中药脱水、消肿组方，研究穴位与经络的作用，用穴位注射和椎管内、硬膜外注射提高中药脱水、消炎的疗效。

4.腰椎间盘突出游离到椎管内型、及硬膜囊包容型，联合手术科室，形成互动，明确诊断，打消病人顾虑，解释中医在这类病型治疗中的劣势，动员病人及早手术，同时，可劝导病人手术后进行中医康复。

5.对中医临床医师进行观念教育，认清中医辨证论治的优势，从关爱病人的角度出发，优选中医治疗方案，充分发挥医者的主观能动性，科学出方，大胆施治，做到“能治好的治好，治不好的让病人满意”。体现“医者仁术”之宗旨。

六、备注：

[1]中药熏蒸、热敷毯、腰腹宁、磁疗贴所用药——热敷灵

制马钱子、海桐皮、鸡血藤、仙茅、木瓜、红花、川牛膝、葛根、桂枝、制川乌、制草乌、五加皮、檀香片、降香片、细辛、伸筋草、当归、黄芪、麻黄、羌活、独活、秦艽、枸杞、川芎

[2]小针刀：新世纪全国高等中医药院校规划教材针刀医学教材系列（附件1）

[3]韩氏穴位经皮电刺激疼痛治疗仪：南京济生责任有限公司HANS-B

[4]银质针：上海曙新科技开发有限公司YZ型医用银质针

[5]中药磁疗腰腹宁：山东医疗器械研究所-山东热敷品厂。采用医用永磁，防过敏鱼丝镂空带，多向力学支撑装置。

[6]中药磁疗帖：山东医疗器械研究所-山东热敷品厂

[7]疼痛视觉模拟量表（VAS卡）

[8]生存状态量表：JOA评分系统《骨科康复学》

[9]三维牵引床：山东医疗器械研究所Jk-（附件2）

[10]常用中成药：复方丹参注射液、脉络宁注射液、木瓜丸、高乌甲素片、桂附地黄丸、六味地黄丸，杞菊地黄丸、金贵肾气丸

[11]中医管理局适宜推广技术：

经皮穴位电刺激治疗肩关节周围炎技术（11）

腱鞘松解刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎技术（20）

督灸治疗强直性脊柱炎肾阳亏虚症技术（76）

孙氏旋转手法治疗神经根型颈椎病技术（56）

铍针治疗皮神经卡压性腰臀部疼痛技术（9）

过伸复位外固定治疗胸腰椎压缩性骨折技术（98）

皮神经卡压性颈肩部疼痛的铍针治疗技术（62）

提拉旋转斜扳法治疗腰椎间盘突出症技术（22）

医院疼痛科祝您，新的一年：

沐浴阳光下的快乐，

无痛人生不再是梦！

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