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患者基本信息姓名：杨XX性别：女籍贯：河南省年龄：72岁民族：汉族身高：卧床

体重：卧床婚姻：已婚学历：小学

职业：退休

出院时间：-07-23

主要诊断：脊柱结核

主诉：腰背部疼痛伴双下肢疼痛半年，加重半月。

一、病史摘要：

（一）现病史：

患者自诉于半年前无明显诱因出现腰背部疼痛，伴双下肢疼痛，疼痛剧烈，医院，给予行影像学检查，诊断为“骨质疏松伴骨折、腰椎间盘突出症”，给予“经皮穿刺椎体成形术”，术后患者症状减轻。期间患者腰背部疼痛伴双下肢疼痛反复发作，未行系统正规治疗。半月前，患者上述症状再次出现并加重，休息后症状缓解不佳。为求就一步治疗，遂就诊于我院门诊，诊断为“腰痛待查”收入我科。发病以来，身高体重未见明显变化。

（二）既往史：

骨髓增生贫血病史半年，年6月1医院输血2单位（具体输血成分不详），肺感染病史半年，骨髓增生异常综合征半年，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认外伤史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。

（三）个人史:

无特殊。

（四）婚育史、月经史：

已婚，配偶体健，育有2子1女，13岁月经初潮，50岁绝经，月经周期28-32天，经期5-7天，经量正常，颜色正常，无痛经，经期规律。

（五）家族史：

无特殊。

二、体格检查：

T36.3℃，P78次/分，R16次/分，BP/70mmHg；查体合作欠佳，急性病容。心肺腹查体未见明显异常。脊柱四肢见专科检查。专科情况：视诊：平车推入病房，脊柱生理曲度存在，四肢肌容积正常，四肢肌肉未见明显萎缩。触诊：腰2-3棘突及棘上韧带压痛阳性。叩诊：腰2-3棘突叩击痛阳性。动诊：脊柱活动明显受限。感觉：四肢及躯干感觉正常对称。四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

三、入院前检查：

1、腰椎X线片（-06-01医院）：腰椎退行性改变，骨质疏松、腰2、3椎体压缩性骨折术后改变。

2、腰椎MR（-02-05医院）：腰椎退行性改变，腰2、3椎体骨折，腰3-4、4-5椎间盘变性、突出。

四、入院诊断：

1、腰痛待查；

2、重度骨质疏松伴骨折；

3、骨髓增生贫血；

4、肺感染；

5、骨髓增生异常综合征。

五、化验及影像结果：

1、化验结果：

白细胞(WBC)2.72*/L；红细胞(RBC)1.9*/L；血红蛋白(HGB)59g/L；红细胞压积(HCT)0.18L/L；血小板(PLT)*/L；肝肾功能正常，白蛋白(ALB)30.7g/L；B型钠酸肽(BNP)pg/ml；总钙(Ca)1.96mmol/L；钠(Na)mmol/L；高敏C反应蛋白(CRP)11.94mg/L，血沉99mm/h，24小时尿钙、磷未见明显异常，结核分枝杆菌DNA监测阳性。

全脊柱MR（-06-13本院）：（1）腰2、3椎体、椎旁及双侧腰大肌改变，考虑感染，（2）全脊柱退行性变（骨质增生、疏松；腰1椎体血管瘤；腰2-3椎体骨水泥注入术后改变；胸、腰段椎体多发终板炎；椎间盘变性；颈3-4、4-5、5-6、胸7-8、胸12-腰1、腰1-2、3-4、4-5、腰5-骶1椎间盘突出；多发黄韧带增厚）。

双光能X线骨密度（-06-05本院）：股骨颈T值-3.7。（腰椎因手术无法检测）

流式细胞技术检测白细胞免疫分型报告（-06-28本院）：骨髓中可见淋巴细胞CD4/CD8比例倒置，嗜酸细胞和嗜碱细胞比例增高。

骨髓穿刺结果（-06-28本院）：粒系中性分叶核粒细胞比例减低，余各阶段比例大致正常，细胞胞浆颗粒减少。红系晚幼红细胞比例明显增高，余各阶段比例大致正常，偶见个别双核红细胞，红细胞大小不等，形态不规则，可见大红细胞及嗜多色性红细胞，淋巴细胞及单核细胞比例形态正常，巨核细胞及血小板不少，未见寄生虫。

病理结果（-06-28本院）：穿刺纤维组织慢性肉芽肿性炎，另见少量横纹肌，抗酸染色未查及阳性杆菌，不除外分枝杆菌感染。

六、治疗：

患者入院时严重贫血，考虑与其骨髓增生异常综合征有关，给予输血纠正贫血，请血液科会诊，给予骨髓穿刺活检，明确诊断，入院查全脊柱MR，提示腰2、3椎体、椎旁及双侧腰大肌改变，考虑感染，给予行椎体穿刺，给予结核分支杆菌检查，提示阳性，结核诊断明确，给予抗结核、保肝、抗炎止痛、改善骨代谢及营养神经等对症治疗。

七、出院诊断：

1、腰椎结核伴脓肿形成；

2、重度骨质疏松伴骨折；

3、骨髓增生贫血；

4、肺感染；

5、骨髓增生异常综合征。

八、出院时情况：

现患者腰背部疼痛症状缓解，精神可，饮食、睡眠可，二便正常。

九、心得体会：

脊柱结核占全身骨关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核十分罕见。在整个脊柱中，腰椎活动度最大，腰椎结核发生率也最高，胸椎次之，颈椎更次之，至于骶、尾椎结核则甚为罕见。

骨髓增生异常综合征(myelodysplasticsyndromes,MDS)是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞分化及发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭，高风险向急性髓系白血病（AML）转化。MDS治疗主要解决两大问题：骨髓衰竭及并发症、AML转化。就患者群体而言，MDS患者自然病程和预后的差异性很大，治疗宜个体化。

本患者因骨髓增生异常综合征导致长期贫血及白细胞低下，抵抗力低，为腰椎结核的易感因素，结合病理结果及DNA检测，明确诊断腰椎结核，给予规律抗结核治疗，患者腰背部疼痛症状减轻，治疗效果良好。

十、护理部分

（一）护理评估

患者女性，72岁，主诉半年前无明显诱因出现腰背部疼痛伴双下肢疼痛，外院手术治疗后症状减轻。期间反复疼痛发作未行系统正规治疗，半月前自觉症状再次加重，遂以“腰椎间盘突出症”收入我科。既往骨质疏松骨折、骨髓增生贫血、肺部感染等病史，入院后查白细胞2.72×/L、血沉99mm/h、C反应蛋白11.94mg/L，血红蛋白59g/L。平车入病房，腰背及双下肢疼痛，脊柱活动受限，VAS评分3分，MNA-SF营养评估7分，ADL生活自理能力评估25分（严重功能缺陷）。

（二）护理问题

1、感染：与疾病致脊柱感染、肺部感染有关。

2、营养失衡：低于机体需要量，患者消瘦、进食减少，营养评估结果为7分。

3、生活自理能力缺陷：ADL评分仅25分，日常生活严重受限。

4、舒适度改变：反复腰背部疼痛，VAS评分3分。

5、知识缺乏：缺乏疾病治疗及护理相关知识。

（三）护理措施

1、抗感染护理

（1）协助医生进行标本采集，观察记录感染相关指标变化情况，异常值及时报告主管医生，积极采取相应处置。

（2）根据病情变化确定体温测量频次，准确及时测量并记录，为诊疗提高参考依据。

（3）遵医嘱给予静脉补液、吸氧等，及时清理呼吸道痰液等分泌物，严格无菌操作，避免加重感染。

（4）保持床单位整洁，及时更换病号服，病室定时开窗通风，保持空气清新。

（5）注意观察口腔粘膜及鼻腔情况，保持口腔清洁，防止加重肺部感染。

（6）积极配合医生进行原发病诊断及对症治疗。

2.营养干预

（1）正确评估患者吞咽功能，根据评估结果选择进食方式和种类，防止误吸等意外发生，加重病情。

（2）根据医嘱及会诊意见，指导配餐人员合理搭配饮食，提供高热量、高蛋白质、富含维生素、易消化的饮食。

（3）必要时遵医嘱给予留置胃管等，辅助肠内外营养，以满足患者每日营养需求。

（4）监测各项营养指标变化，分析影响因素，及时给予输血等处置，严格执行各项操作标准与流程。

（5）进食后适当抬高床头，酌情使用促进胃肠动力及促进消化吸收的药物，帮助营养物质消化吸收。

3.生活护理

（1）评估患者自理能力及生活自理需求，根据评估结果给予必要的协助，满足患者生活自理需求。

（2）早晚协助患者进行清洁，保持头面、躯体、二阴及床单位整洁，提供舒适卧位，按时协助患者轴线位翻身。

（3）根据患者需要及时协助患者进食、饮水，过程中注意防止呛咳和误吸。

（4）按时巡视，及时清理排泄物，清洁局部皮肤，保持清洁、无异味。

（5）协助康复师进行床上肢体功能锻炼，防止废用性肌肉萎缩，锻炼时注意力度，防止骨折及坠床等，落实安全指导。

4.疼痛护理

（1）动态评估患者疼痛性质、部位、程度及诱因，及时调整镇痛方案。

（2）寻找患者疼痛规律，采取提前镇痛的方法，减少疼痛主诉。

（3）遵医嘱按时给予止疼药物，维持舒适体位，降低疼痛发生的频次。

（4）通过物理治疗、药物治疗、体位管理、心理干预等多种方式缓解患者疼痛。

（5）减少环境刺激，提供安静舒适的休养环境，分散患者注意力。

5、健康教育

（1）为患者及家属进行脊柱感染等相关疾病知识宣教，帮助其正确认识疾病进程及诊疗要点，取得理解与配合。

（2）讲解有关药物的使用方法、作用、注意事项，强调应严格遵义组使用各种药物，不得擅自调整药物剂量、时间和方法。

（3）为患者及家属进行安全指导，告知患者存在的安全隐患及应采取的防护措施。

（4）告知家属及陪护人员患者病情观察要点，异常情况及时报告值班医护人员。

（5）出院前完成居家安全评估指导，给予出院指导及复诊指导。

（四）护理评价

1.患者出院前感染指标得到控制，无发热表现。

2.患者住院期间营养指标逐步恢复，营养需求得到满足。

3.患者住院期间日常生活自理需求得到满足。

4.患者住院期间疼痛程度、频次等均明显减少。

5.患者及家属出院前能够掌握诊疗要点，治疗依从性好。

（五）护理小结

患者为老年女性，反复腰背部及双下肢疼痛，逐步加重致卧床。诊断明确，依从性差，全身营养状况差，在护理过程中除应积极配合医生完成病情观察及对症护理外，应注意加强营养支持和相关知识宣教，维持良好的营养状况和依从性，提高诊疗效果，促进疾病恢复。在宣教指导中，应注意沟通技巧，真正关心、理解患者，建立信任，提高宣教效果。

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医院第八医学中心

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