摘要：目的探讨在腰椎间盘突出症保守治疗中。短期静脉滴注甲钻胺对患者的下肢放射性疼痛及神经功能改善情况的影响，分析其临床疗效。
方法:例腰椎间盘突出症患者行保守治疗，其中治疗组62例短期静脉滴注甲钴胺。另对照组62例短期静脉滴注泼尼松。治疗前及治疗后2h、6h、ld、3d、6d和8d时，采用VAS法进行放射性疼痛评分及Lasegue征角度测量．评估患者神经功能恢复情况；在治疗停药后，调查患者放射性疼痛、麻木的改善情况，总结主观症状改善率。
结果:治疗组患者在治疗末期的放射性疼痛改善程度优于对照组，而且停药2d后尤其明显(P0．05)；Lasegue征角度仪在停药2d后改善程度优于对照组。且有统计学意义(P0．05)；保守治疗后患者放射性疼痛(P0．05)、麻木(P0．05)的改善率均较高。
结论:甲钴胺能有效缓解下肢放射性疼痛、麻木，可弥补糖皮质激素疗效的不足，值得进一步探讨和研究，具有广阔的应用前景。
关键词：腰椎间盘突出症；甲钴胺；糖皮质激素；保守治疗
中图分类号：R．5+3文献标识码：B
腰椎间盘突出症所致的腰神经根放射性疼痛、麻木临床上非常多见，目前普遍采用短期静脉滴注糖皮质激素保守治疗，其对腰神经根消除炎症水肿的作用已经得到共识。但是由于对某些激素敏感体质的患者可引起肾上腺皮质萎缩、消化道出血等重大并发症，而且停药后常出现反跳现象，我院对腰椎间盘突出症患者尝试采用短期静脉滴注甲钴胺保守治疗，与短期静脉滴注糖皮质激素保守治疗比较，分析甲钴胺临床疗效及可行性，希望为剧烈的腰神经根性痛的治疗提供新的思路。
1材料与方法
1．1一般资料
以年11月至年6月我院骨科门诊、急诊收治的腰椎间盘突出症患者为观察对象，符合纳入标准的共计例，随机分为治疗组和对照组，并进行超过1个月的随访。治疗组62例，男42例，女20例；对照组62例，男38例．女24例。两组平均年龄、腰椎间盘突出节段、椎间盘突出所造成的椎管占位比较无统计学差异(见表1)。
纳入标准：病程均在1年以内；经CT或MRI证实为L4～5。或L5S1。单间隙椎间盘突出；突出面积小于椎管横截面25％；具有较强烈的神经分布区域的下肢放射性疼痛、麻木；症状与影像学一致。排除标准：年龄小于18岁或大于60岁；腰椎滑脱；腰椎管狭窄；极外侧型椎间盘突出；脊柱侧弯；多个平面的椎间盘突出；复发性突出；其他禁忌证。
1．2治疗方法
a)治疗组：0．9％NaClmL+甲钴胺μg静脉滴注，每日两次．b)对照组：第1、2天，0．9％NaCImL+泼尼松80mg静脉滴注，每日两次；第3、4天，泼尼松剂量减半，40mg静脉滴注，每日两次；第5、6天，泼尼松剂量再减半，20mg静脉滴注，每日一次后停药。疗程均为6d，治疗期间不服用其他镇痛药物，严格卧床。
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疗效判定标准：a)治疗当日与治疗后2h、6h，1d、3d、6d和8d时，评估主观症状和客观体征的严重程度。主观症状包括放射性疼痛；客观体征包括Lasegue征。采用VAS法测试患者下肢放射性疼痛程度，Lasegue征通过角度记录。b)在随访末期，主观症状如放射性疼痛、麻木的改善用以下五个级别纪录：显著改善、改善、轻微改善、无变化、加重。
1．3统计学分析
所有数据均以`X±S表示，采用SPSS11．0统计软件对计量资料进行t检验，对计数资料进行x2检验，比较两组在治疗后主、客观体征恢复的差别。
2结果
治疗组患者在治疗后2h和6h的VAS评分均较对照组高(P0．05)，1d和3d的VAS评分也均较对照组高(P0．05)，6d的VAS评分较对照组低(P0．05)，但两组比较无统计学意义，停药后2d内的VAS评分较对照组低(P0．05)，治疗组无明显症状“反跳”(见表2)。
在随访中，两组患者的Lasegue征均较用药前明显好转(P0．05)，两组唯一区别是8d时治疗组的Lasegue征角度大于对照组(P0．05)(见表3)。
随访末期，在主观症状中，放射性疼痛的改善率尤其高，两组均达到85％以上，但两组比较无统计学意义；麻木的改善率也较高，但治疗组优于对照组(P0．05)(见图1)。
3讨论
近几年的文献[1,2]大多认为，腰椎间盘突出症所引起的下肢放射性疼痛，是由于机械性因素、化学性因素以及免疫因素刺激神经根和脊神经节，使神经根受到直接损伤，导致异常放电，最终产生典型的下肢定位性的感觉、运动障碍。腰神经根没有神经外膜和束膜，缺乏屏障，对牵拉、挤压及化学刺激的耐受力较低。腰神经根损伤同周围神经损伤后症状基本一致，慢性压迫和化学性刺激会造成神经根受伤局部近、远端发生Wallerian变性，髓鞘崩解溃变，出现严重的脱髓鞘和纤维化、传入神经阻滞、假突触和微神经瘤形成，从而导致神经根致敏，产生神经根性疼痛。另外，神经根缺少神经外膜及束膜两组血管网，对缺血耐受性差，容易发生炎症和水肿，引起不可逆的神经功能障碍。腰神经根隶于周围神经，故对周围神经损伤起到干预作用的药物也适用于腰神经根损伤。另外神经元胞体聚集构成腰神经根，对神经元有保护作用的药物对腰神经根也应有一定的作用。
人体血清和脑脊液中大部分VitB12为甲基VitB12，正常人脑脊液中甲基VitB12占总VitB12的91．2％，其与神经系统紧密相关。研究表明，甲基VitB12，。可高浓度地转运入神经细胞器，加强神经细胞内核酸和蛋白质的合成，促进轴浆转运，促进髓鞘形成，刺激轴突再生及加速突触传递恢复。甲基VitB12可直接作用于感觉神经轴索膜，阻断疼痛刺激的传导，起到镇痛的效果。甲钻胺是VitB12的衍生物，系钴胺酰胺制剂，有效成分为钴胺酰胺，添加物是D-甘露醇，参与体内核酸、蛋白质和脂质的代谢，对神经损害具有特异性，可改善神经病变的症状。并促进轴索再生，从而促进神经的修复，短时间疼痛症状即控制，有效率达90％。
目前，已有大量的研究报道甲钴胺治疗周围神经病变。如糖尿病周围神经病、神经损伤、肘管综合征及腰腿痛的疗效。一些研究，包括许多随机、双盲随访几周到1年的调查，显示甲钴胺治疗有效。有关研究表明，神经根受到机械压迫后，静脉血流受阻。继而动脉血供部分障碍，出现局部缺氧，神经根放电阈值降低，出现异常放电现象，产生疼痛；甲钴胺可以通过影响细胞膜对Na+的通透性，稳定细胞微环境。抑制异常放电频率及强度。另外甲钴胺对感觉电位的恢复率为50％，运动电位恢复率为83．3％，因此早期甲钴胺治疗可以防止有髓鞘神经纤维变性的脱髓鞘改变，促进损伤神经的修复，缓解麻木疼痛，减轻炎症水肿，并促进局部血液循环，松弛膜痛部位紧张状态，以切断恶性循环。
然而，一直存在对甲钴胺临床疗效的一些质疑，这其中的主要问题是研究标准主要是基于主观检查，极少采用影像学将症状和体征联系在一起；并且这些分歧还在于甲钴胺治疗的时机，因为很多患者都会有一些自行的缓解(突出椎间盘的回缩)。在本组研究中，入围标准不同于以往，它包括椎间盘突出的节段、突出面积以及临床的症状和体征；观察指标中增加了客观体征Lasegue征角度。
在本次研究中，我们发现在治疗早期。静脉滴注糖皮质激素能迅速缓解腰神经根放射性疼痛。治疗效果优于静脉滴注甲钴胺。这与糖皮质激素强大的抗炎作用，能对抗各种原因如物理、化学、生物和免疫等因素所引起的炎症有关；同时我们也注意到在停药后2d，糖皮质激素组出现27例患者停药后反跳性疼痛加重。发生率为43．55％(27／62)。甲钴胺组患者疼痛逐渐趋于缓解，临床观察末期。放射性疼痛改善率(显著改善+改善)为87．1％(54／62)，效果满意。与之对应的客观体征也证实，两组患者Lasegue征角度均较发病时增大，在研究末期。甲钴胺组患者Lasegue征角度大于糖皮质激素组，具有统计学意义。另外由于甲钴胺所特有的保护、修复神经的作用。使其能有效缓解患者肢体麻木，甲钴胺组明显优于糖皮质激素组，具有统计学意义。
但本研究也有局限性，由于大多数患者为门诊、急诊病人，因此本研究不能清晰地明确椎间盘突出的自然病程；判定标准仍主要是主观检查；另外治疗未完全规范化，如患者卧床时间未必一致，禁服镇痛药物的执行情况不明等。
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