椎间盘突出的诊断

椎间盘缺少或根本没有血液循环，修复能力极弱，但是所遭受的挤压，牵引和扭伤劳损却是经常而强大的，故容易发生早期进行性变性。在外伤或剧烈运动的作用下，纤维环于变性处破裂，髓核即由裂隙突出。约1/3的患者有急性腰扭伤史。约半数以上患者为体力劳动或参加过比较长期的劳累或剧烈的体力劳动。约1/3的患者并无任何外伤史，亦未参加过体力劳动，但大多有腰部“着凉”后发生坐骨神经痛的历史，这可能是椎间盘有先天发育上的缺陷，“着凉”时韧带和肌肉的紧张性增加，从而引起盘内的压力增加，髓核即从缺陷处脱出。

发病年龄80%在20—40岁之间，男多于女，女性发病仅占全数10%。最好发于腰4-5和腰5-骶1，颈椎4-5、5-6、6-7次之。

腰椎间盘向前突时常无症状，而后突时因压迫神经根，则可引起腰腿疼痛。腰椎间盘后突方向可有正中，正中偏侧和侧方突出三个类型。突出的病理改变有三种情况：（1）纤维环的外层、椎体后缘骨膜和后纵韧带都完整，突出的髓核可以把这些组织顶出来突向椎管内；（2）纤维环外层在椎体缘附着处破裂，髓核突出于上下椎体后面的骨膜下，叫做骨膜下破裂；（3）如果纤维环、骨膜和后纵韧带完全破裂，突出的髓核可游离在椎管内，叫做椎管内破裂。

二、临床表现：

患者常有扭伤、受凉等历史。主要症状是腰痛及下肢放射性神经痛，病期较久，常有麻木感。放射痛先由臀部开始，逐渐向大腿后侧、小腿后外侧伸延，最后发展至足背外侧，足跟或足掌。疼痛可因步行、咳嗽、喷嚏或用力大小便而加重。正中突出时下肢痛，常为双侧性或交替性，此型比较少见，中心偏侧及侧方突出为一侧下肢痛。

体检90%以上的病例腰脊柱有平腰、侧弯和后弓及各方面活动受限，尤以后伸受限最为显著。病变处椎间隙有压痛及放射痛，沿坐骨神经干亦有压痛。直腿抬高、Lasegue试验、屈颈试验、颈静脉压迫试验均可呈阳性。70-80%的病例膝腱和跟腱反射均有异常表现。

三、X线表现：

X线检查包括：平片、脊髓造影、髓核造影及硬脊膜外造影甲种方法。

1、平片：是检查腰痛不可缺少的方法，对诊断腰椎间盘突出症有一定的价值，同时还可以除外其他疾患。椎间盘突出时在X线平片上可有以下改变：

（1）顺列和曲度的改变：最觉见的是平腰侧弯畸形，有时可单纯表现为生理前突消失，而无侧弯，或表现与生理前突相反的后弓畸形。以上改变是因突出的椎间盘有直接压迫神经根而引起的一种代偿性保护性反映。

①侧弯：因椎间盘中心偏侧或向侧方突出所致。侧弯方向不一定代表突出的位置。侧弯可凸向患侧，亦或凸向健侧，是由病理和代偿两种因素共同决定。如突出的椎间盘自外上方压迫神经根，为了缓解受辱神经根的张力，脊柱可以凹向患侧，但在另一些病例，同样的压迫也可以表现为凸向患侧，因为凹向患侧时神经根虽然较为松驰，但是凹侧椎间隙更变窄了，突出的髓核被挤出支的更多，于是压迫症状更加重。腰椎间盘突出引起的侧弯，大多数凸向患侧，向左侧侧弯为多见。因为腰间盘突出分为间上型和腋下型，主要根据间盘突出的位置来决定。

②平腰：即腰椎生理前突消失。腰椎间盘后突时不管是那种方式压迫神经根，总的说来都是向后压迫，所以在腰椎侧位片上均可表现为生理前突之变直或后弓，作用是张大后侧间隙便于髓核还纳。在中心型突出，常压迫两侧神经根，故只表现平腰而无侧弯，甚至呈后弓畸形。

（2）磨角：在侧位片上，椎体前缘呈不同程度的钝角。约占70%（贾雨辰），对诊断髓核突出有一定的价值。发生的机制是因髓核突出或变性、脊柱的运动功能失调和前部压力增加，使椎体边缘发生磨损造成。

（3）椎间隙的改变：随着平腰侧弯的出现，椎间隙必然出现不等宽的现象，凹侧窄、凸侧宽，前方窄、后方宽。这种改变并不特异，在其它疾患引起的平腰侧弯畸形也可见到同样变化。马景昆认为，当突出间隙相邻椎体平直及突出间隙之后方加宽，在诊断及定位上占主要地位。值得注意的是突出的椎间隙相邻椎间盘不一定是椎间隙变化最明显的部位，而手术所见常是在它下一间隙。椎间隙的绝对变窄是椎间盘退行性变的结果，对诊断有意义。据Begg氏的统计，85%有椎间隙狭窄，70%两侧狭窄，单侧占19%，后部狭窄占11%。

（4）椎体缘的后翘和骨质增生唇样变：这种征象对诊断有重要意义。后翘和唇样变不同，它是椎体后缘稍为突出而无骨质增生硬化。当椎间盘退行性变或发生突出后常造成功能的失调，引起椎体缘软骨增生和韧带附着处骨化而形成骨性穿越。骨性唇样增生，多见于椎体两侧缘和前缘。发生在椎体后缘者亦不少见，因突出髓核的张力作用于椎间韧带，引起椎体后缘的韧带形成骨刺，个别病例两个椎间的后纵韧带骨化还可形成骨桥突向椎管内。骨唇发展的快慢与症状出现时间的长短无一定关系，通常较大的唇样增生和骨质石化者多明显表示病变发生时间较长。

（5）“游离”骨块：椎体后缘的游离骨块比较少见，骨块有时比较大，向后突出，游离在椎管内。骨块的边缘都比较光滑。髓核造影有时可见造影剂向骨块与椎体间之间隙内逸散。游离骨块对椎间盘突出的诊断有肯定意义，但其发生机制尚不了解。

（6）脊柱不稳：椎间盘突出症有时发生椎体不稳，在侧位片上如发现椎体后的顺列在两个椎体间有轻微的前后移位时，应高度怀疑有腰椎不稳的可能。腰椎不稳的原因是一系列软组织松驰的，主要是椎间小关节和纵韧带的松弛。受累的椎体往往有继发性的骨增生。

（7）Sochmorl氏结节：表示髓核穿过薄弱的软骨板向椎体海绵质突出，常有一个细颈状，似蘑菇。X线上仅能在其周围发生硬化浓白时才能看到，表示髓核已有长时间的变性而没有后突。多见于椎体中心的稍后部，可同时涉及几个椎体，并在椎体相邻缘呈“吻形”的出现。青年人这Schmosrl氏结节好发于下部胸椎和上部腰椎，此可能由于该处软骨板有先天性的薄弱。有时髓核向纤维环上下缘突出，在椎体前上（下）缘形成三角形分离之小骨块，此种现象偶可发生在椎体之后缘。

X线诊断腰椎间盘突出除认真仔细地观察平片上征象外，还要密切结合临床。这是因为有的临床症状和体征均明显而X线平片却没有任何阳性征象发现；反这，有时其X线平征有某些椎间盘突出症的征象，而临床却没有明显的症状及体征。如果临床症状和体征典型，同时具有上述某些X线征象，就可以提出符合腰椎间盘突出症状的诊断。临床可疑，并有X线征象或较明显，X线诊断可提出疑似诊断；相反如果没有明确的腰椎间盘突出的症状，即使X线平片有些类似征象，也不能贸然做出椎间盘突出的诊断。

在平片检查上须与肥大性脊柱炎鉴别，后者好发于老年人上部腰椎和下部胸椎椎体的两缘，常常是多发性的骨唇增生，而椎间盘突出症最多累及三个椎体，且在下腰部。此外，当椎弓崩裂或滑脱时，亦可出现类似征象，但在侧位片上椎弓峡部可见到裂隙。

上须与肥大性脊柱炎鉴别，后者好发于老年人上部腰椎和下部胸椎椎体的两缘，常常是多发性的骨唇增生，而椎间盘突出症最多累及三个椎体，且在下腰部。此外，当椎弓崩裂或滑脱时，亦可出现类似征象，但在侧位片上椎弓峡部可见到裂隙。

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