疑难病例讨论6上

疑难病例讨论6（上）

患者女性，41岁，主因“下肢僵硬、行走困难1年，加重3月余。”于年3月30日入我科。

现病史：患者于年2月份至3月份左右无明显诱因出现右下肢僵硬感，以右腹股沟至周边区域明显，多于行走10分钟后或蹲下需站起时出现，诉蹲下站起时需撑住右小腿或旁边的支撑物才能起来。当时未予重视。年4月份到5月份，患者接受针灸治疗，觉症状缓解。后因去美国出差，自觉心情较放松，觉下肢症状不明显。年8月份，患者发现下肢症状加重，楼梯高时（如公交车的阶梯），双手需借助支持物才能上去，楼梯较矮时尚可自行爬上。在过人行道时或在情绪紧张时，自觉根本无法迈步，无法像别人一样跑过人行道。并出现摔倒次数增多，多于突然往左侧转身或紧张时出现。无头痛、头晕、意识丧失、肢体麻木、肢体疼痛等。遂多次就诊外院，完善头颅、颈椎、胸椎、腰椎MRI，未见明显异常。年12份，患者在汇报工作时，又突然再次摔倒，摔倒后同事帮忙扶起，当时尚可自行行走一段距离。次日自觉双下肢僵硬感，行走不灵活感明显。有时觉得无法迈开步伐，需自行活动几下，才能迈步。严重时自觉无法下床行走，需家人帮助行走，并自觉翻身稍困难。上肢无影响，夜间睡眠尚可，自行理疗等治疗，症状改善不明显。遂就诊广州中医院，行理疗等治疗，并服用“安定”，自觉症状稍改善，可行走一段距离。但害怕在空旷的地方行走，喜依靠旁边的支撑物行走，单独拐杖助行自觉帮助不大。旁人帮助行走时，自觉下肢僵硬，需拖拽行走，并觉下腰部及髋部以下僵硬，多需停下活动数下才能行走，无法行走较长距离。期间曾因服用“帕罗西汀”2次，觉症状加重，行走距离缩短。现下肢行走困难，翻身、起床也有困难，严重影响生活，无法自行上班工作。今为求进一步诊治，门诊拟“行走困难查因”收住入院。病程中，否认行走踩棉花感，无发热、头晕、视物旋转、吞咽困难、饮水呛咳、四肢抽搐、胸腹束带感等。发病以来，神志清楚，精神一般，胃纳好，大小便正常，体重增加5斤。

既往史：平素身体健康状况良好，11年前产后1年左右出现左侧头部疼痛，具体疼痛性质无法描述，自行缓解。现多于在嘈杂环境中时可出现头痛，休息后可缓解。否认高血压,否认糖尿病，否认冠心病。否认有肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术、输血史，对“青霉素、海鲜”过敏，否认其他药物、其他食物过敏史。预防接种史不详。

个人史、月经婚育史无特殊。

家族史：父已故，死因不详，生前有“结核性腹膜炎”。母在，母亲患“高血压，2型糖尿病”,一姐姐有“高血压、糖尿病”，一弟弟有“短暂性脑缺血发作”。否认家族遗传病传染病等类似疾病史。否认直系亲属有精神病史。否认家族中相同病史。

入院体格检查：

内科查体未见明显异常。

神经系统专科检查:

神志清楚，查体合作，对答切题。双侧瞳孔直径3mm，正圆等大，对光反射灵敏。双侧眼球向各方向运动无受限。双侧鼻唇沟、额纹对称，闭眼、鼓腮、吹哨能完成。双侧软腭提升对称，悬雍垂居中，咽部感觉存在。行走缓慢，基底较宽，翻身缓慢，仰卧起坐无法完成，肌肉无萎缩，四肢肌张力不高，双上肢远端肌力5-级，近端5级，双下肢肌力5级。Rombergs试验可疑阳性。双侧腱反射对称。痛触觉检查双侧对称。双侧Rossolimo征可疑阳性。颈软，脑膜刺激征（-）。

辅助检查：

1.-12-27广州中医院颅脑MRI：垂体肿大；脊柱MRI：颈5/6椎间盘变性膨出并向后突出，局部椎管稍狭窄，脊髓稍受压；颈3/4、4/5椎间盘变性膨出并向后突出，腰椎L3/4、L4/5椎间盘膨出；胸椎未见异常。

2.-1-3本院垂体MRI平扫+增强：鞍隔囊肿-空蝶鞍，垂体受压变扁。颈椎MRI（01.10）：颈5、6椎体轻度骨质增生，颈椎间盘变性，颈5/6椎间盘变性膨出并向右后突出，局部椎管稍狭窄，脊髓稍受压；颈3/4、4/5椎间盘变性膨出并向后突出，颈3-6椎体水平后纵韧带轻度增厚，颈7椎体血管瘤。

3.血常规，强直性脊柱炎HLA-B27基因检测，ANCA组合，HIV抗体筛查，糖化血红蛋白，出、凝血常规，红细胞沉降率、副肿瘤综合征抗体均正常。

-3-31：本院女八项肿瘤体检筛查：非小细胞肺癌抗原(CFRA21-1)8.62ng/mL↑，特异性神经元烯醇酶(NSE)34.96ng/mL↑；风湿病组合I：抗链球菌溶血素O(ASO).00Ku/L↑，免疫球蛋白G(IgG)16.60g/L↑，补体4(C4)0.10g/L↓，λ链6.78g/L↑；血脂组合：低密度胆固醇LDL-c3.68mmol/L↑，脂蛋白a(LP-a)mg/L↑；肝酶：丙氨酸氨基转移酶ALT64U/L↑，天冬氨酸氨基转移酶AST38U/L↑；尿常规分析：尿粒细胞酯酶(干化学)阳性(2+)，白细胞(WBC)95.9/uL↑，红细胞(RBC)53.1/uL↑，上皮细胞(EC).8/uL↑，管型(CAST)7.08/uL↑，细菌(BACT).3/uL#；心酶组合：天冬氨酸氨基转移酶AST41U/L↑；乙肝两对半：乙肝表面抗体(酶标)HBsAb阳性(┼)，乙肝核心抗体(酶标)HBcAb阳性(┼)。

-4-2：本院肌电图：NCV右胫，腓神经传导正常。EMG未见神经源性或肌源性损害。

入院后情况：

入院后第三天后给予氯硝安定1mgqn治疗后自觉在狭小的环境中行走自如。但到空旷处行走又易紧张，翻身、起床明显改善，转身稍慢，于-4-23好转出院。

问题：1.该患者的定位定性诊断及最后诊断？

2.需进一步完善什么检查？