本文作者为，医院疼痛诊疗中心刘声苹马骏*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第6期杂志上。
1.病例摘要
一般资料：男性，42岁。
主诉：双侧眼眶周围间断性肿胀疼痛3年余，加重2个月。
现病史：患者于3年前无明显诱因出现阵发性眼眶周围肿胀、疼痛，局部皮肤充血。疼痛呈持续性针刺样，触摸不会加重疼痛，症状以夜间为重，影响睡眠。双侧眼眶呈交替性发作。发作时伴患侧眼睛流泪，无视力障碍。静滴激素可以缓解。3年间，患者曾就诊于肾内科、心内科、眼科、皮肤科，并做了相关的实验室检查和辅助检查，均未发现可以解释此症状的疾病。现患者肿胀疼痛加重2个月，最高视觉模拟评分（VAS）为7分，静滴激素效果欠佳。为求进一步诊疗，来我科就诊。自症状加重以来，患者睡眠欠佳，食欲尚可，体重无明显减轻，大小便正常。
既往史：否认毒物接触史和电离辐射史。否认高血压、心脏病、糖尿病和家族遗传病史。否认结核病，肝炎等传染病史。否认外伤史、手术史和输血史。否认药物及食物过敏史。
体格检查：一般情况可，心、肺、腹未见异常，四肢无畸形。专科检查：患者精神差，痛苦表情。前额皮肤无色素沉着，左侧眶周皮肤充血发亮，呈凹陷性水肿（图1）。局部皮肤温度稍高，不伴有痛觉超敏和痛觉过敏。疼痛VAS评分为5~6分。两侧眼球对称，眼球运动正常，眼结膜光滑，无滤泡增生，无充血现象。双眼视力粗测正常。颈椎棘间及双侧颈椎旁压痛（+）。颈椎磁共振（MRI）示：颈椎轻度退行性改变，各颈椎间盘信号减低，颈椎曲度变直，C5、C6椎体骨质增生，C4~C6椎间盘膨出，压迫硬膜囊（图2-A和2-B）。
辅助检查：血常规、凝血四项、肝肾功能、生化全项、电解质、眼眶MRI、心脏彩超、心电图均未见异常。
诊断：颈源性头面痛。
治疗经过：患者取坐位，监测心率（HR）、动脉血氧饱和度（SpO2）。常规安尔碘消毒，铺治疗巾，于C2横突注射0.26%利多卡因10mL+曲安奈德1mL。平卧观察20min，患者无任何不适，自诉疼痛有所缓解。1周后复诊，患者病变部位肿胀程度明显减轻，自诉疼痛完全缓解，VAS评分为0分，过去1周内症状偶然复发一次，但肿胀和疼痛程度均较治疗前明显减轻。为巩固疗效，继续予每周一次的C2椎旁注射。
2.病例分析
颈源性头痛（cervicogenicheadache，CEH）是指由颈椎或颈部软组织病损引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要表现的综合征，其疼痛性质为牵涉痛，多起源于枕部，可放射到额、颞及眶部，常伴有颈部压痛，与颈神经受到刺激有关。国际头痛协会的一项流行病学调查显示，颈源性头痛在人群中的发病率约为2.5%；其患病人群年龄分布以30~50岁的中年人为主，平均年龄为42.9岁；男女比例为1：4[1]。我院疼痛门诊采用C2椎旁神经阻滞治疗颈源性头痛，取得良好疗效。
本例患者有多个颈椎间盘变性和突出，突出的椎间盘对相应的神经根产生直接机械压力效应和通过影响神经的血液供应而产生间接损坏效应；退变的椎间盘可产生多种炎症介质，如磷脂酶A2（PLA-2）、白细胞介素-1（IL-l）、IL-6、肿瘤坏死因子-Q（TNF-Q）、前列腺素E2（PGE2）、组织胺等[2]。这些化学因子不仅能致炎、致痛，有些还可产生神经毒性作用。久而久之，神经根与突出物发生粘连和纤维化，引起神经缺血，从而造成神经进一步损伤。
突出的椎间盘使神经长期受压，影响神经的血液供应；持续存在的炎症使神经长期处于激惹状态，影响神经支配区域神经的营养作用，从而使疼痛区域出现水肿、皮肤血流改变或出汗活动异常，甚至痛觉异常。
椎旁神经阻滞将药物注射在神经根周围，一方面可以解除神经周围的炎症，使神经快速修复。另一方面可以阻滞疼痛信号的传导，促进神经修复。受损的神经修复后，该神经支配区的营养得到改善，从而使该区域的疼痛和交感神经功能逐渐得到改善。本例患者进行椎旁神经阻滞治疗有效，这提示炎症机制占主要因素。
3.鉴别诊断
本例患者以眼眶周围肿胀、疼痛反复发作为主要症状，引起眶周痛的眼眶病主要有炎症、肿瘤、血管畸形，对于本例患者，需要与肾病、眼病、心血管病、化学物品中毒等引起的前额部肿胀相鉴别。
慢性肾炎：慢性肾炎的病因多种多样，其病理形态亦不同，而临床表现相似的一组肾小球疾病的共同表现为水肿、高血压和尿异常改变。
眼眶肿瘤：在眶周痛病因中占有很大比例，多表现为无痛性眼球突出，部分尚可触及肿块。眶周痛多为伴随症状，主要为胀痛、钝痛，部分与体位有关。根据CT和MRI扫描，可见眶内占位性病变。
眼眶炎性假瘤：为一种特发的非特异性慢性增殖性炎症，主要发生在某些结构，如眼蜂窝组织、眼外肌或泪腺。主要临床表现有眼眶痛、眼球运动障碍、复视和眼球突出、眼睑和结膜肿胀、充血，轻度压痛。肌肉附着点处水肿充血明显。超声、CT、MRI等影像学检查有助于诊断炎性假瘤。
心力衰竭：以体循环静脉淤血为主要表现。常有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿症状。运动后常出现呼吸困难。常见的体征有收缩期杂音、颈静脉怒张、肝-颈静脉回流征阳性、胸水和（或）腹水、肝肿大，有压痛，晚期可有黄疸、腹水，凹陷性水肿，但以下垂部位为主。
局部皮肤过敏：暴露于某些环境因素后，可出现不同的皮肤反应。
患者来诊前曾在眼科、心内科、肾内科、皮肤科就诊，并有血常规、凝血四项、肝肾功能、生化全项、电解质、眼眶MRI、心脏彩超、心电图等检查，均排除了上述科室相关疾病。
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