我的门诊病历男性45岁患者,抽烟喝酒,骨

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我的门诊病历：男性45岁患者，抽烟喝酒，骨质疏松症，腰椎间盘突出症，颈椎间盘突出，先治哪个？患者为45岁，男性，年4月20日第一次来就诊。就诊原因：背痛4月，不能久立。卧床后加重，活动后减轻，双侧腹股沟部疼痛，交替性双下肢放射痛。查体:跟行，跖行，起跳无受限，下蹲无受限，弯腰轻度受限。双上肢肌力感觉正常，双侧Hoffmann征阴性，患者双手精细动作无问题。辅助检查:自带腰椎MRI提示腰5骶1椎间盘突出，中央型。颈椎MRI提示颈3-4椎间盘突出。这个患者在他处就诊时，一直在按照颈椎病和腰椎间盘突出症做检查，所以，来找我就诊的时候，拿的是颈椎磁共振和腰椎MRI片子。我在问诊过程中，了解到患者的背痛主要是卧床后加重，活动后减轻，且双侧腹股沟及下肢的放射痛为交替性，并不固定，且双下肢肌力感觉正常，所以，不考虑是腰椎间盘突出所致，但因为没做骨密度检查，不清楚到底是否有骨质疏松，所以，诊断还是按照腰椎间盘突出症进行诊断。双上肢查体肌力感觉都是正常的，精细动作也无问题。也不考虑颈椎的问题。追问其有无吸烟饮酒的嗜好，吸烟每天1包，量不少，饮酒倒不多，酒量也就是3瓶啤酒的量。对于男性来说，吸烟，喝酒，喝浓茶，喝可乐，喝咖啡，是诱发骨质疏松症的常见原因。因其腹股沟部交替性疼痛，所以给其拍摄骨盆X线正位片，并进行双能X线骨密度检查。图1.0420门诊病历第2次就诊时间:年4月29日。骨密度检查结果提示骨质疏松，骨密度T值最低-2.9。因为患者腰5骶1椎间盘中央型突出，腹股沟部的疼痛，也可能与腰5骶1椎间盘中央型突出有关，所以，两个诊断都写上，但治疗，仅针对骨质疏松进行治疗。因为直接使用唑来膦酸注射液，会引起类感冒症状的可能性比较大，所以，先使用阿仑膦酸钠片口服治疗骨质疏松。图2.0429门诊病历第3次就诊时间:年5月25日，经过4周的阿仑膦酸钠片抗骨质疏松治疗，患者在治疗初期1-2周时，轻松舒适，症状明显缓解，但后两周症状复现。震动及呼吸时，胸痛加重，双肩主动活动困难，疼痛难忍，自述已查心肺未见异常。查体：跟行，跖行，起跳无受限，下蹲无受限，弯腰轻度受限，双上肢肌力感觉正常，双侧Hoffmann征阴性，患者精细动作无问题。双上肢主被动活动无受限，但患者因为疼痛而不愿意活动。诊断仍为：腰5骶1椎间盘突出症(中央型)，骨质疏松症。诊疗建议:活动锻炼，继续抗骨质疏松治疗，并建议其到心身科会诊，看看是否有心理障碍，焦虑等问题。同时给予鲑鱼降钙素，治疗骨质疏松性疼痛，并继续服用阿仑膦酸钠片治疗骨质疏松。图3.0525门诊病历第4次就诊时间：年6月24日，经过抗骨质疏松治疗后疼痛明显缓解，因此，将口服阿仑膦酸片改为唑来膦酸注射液(mlX5mg剂量)，静脉输液，1年1次。严格来讲，静脉使用唑来膦酸注射液时，需要查肾脏功能，以及内生肌酐清除率。但在门诊时，患者挂我的号，还真有些难度，虽然我觉得我的号没那么难挂，但患者也不愿意多跑几趟路，也不愿意多挂几次号来就诊。我一般都会问患者肾脏功能好着没，小便是否有问题，如果患者回答肾脏好着呢，小便无问题后，我就不要求患者做肾脏功能和肌酐清除率抽血化验了。很多病人并不喜欢用药前被抽血化验，而且一旦化验结果出不来，下次我的门诊时间的号再预约不上，会耽误治疗好几周时间。所以，一般都会跟患者沟通，询问肾脏功能以及小便无问题后，就直接用药了。图4.0624门诊病历第5次就诊时间：年6月21日，已使用唑来膦酸注射液1次，此次来注射第二次。症状明显缓解，生活质量明显提高。图5.0621门诊病历。对于该病例，前后一年时间，且症状有反复，初始按照骨质疏松症治疗效果还行，但后来又有加重，患者痛苦增加，需要坚持自己的判断，又要做患者的工作，且要了解患者的心理状态和需求。如果再有其他医生说患者的主要问题是腰椎间盘源性腰痛，或者颈椎病的话，让患者有良好的依从性是比较困难的。好在这个病例患者最终选择了相信我，坚持抗骨质疏松治疗，而且需要时间来证明效果，最后结果还算满意。洮河刀客