椎间孔镜术与椎板开窗术治疗青少年腰椎间盘

本文原载于《中华医学杂志》年第47期

腰椎间盘突出症(LDH)是临床常见疾病，而青少年腰椎间盘突出症是其特殊类型，青少年正处于发育阶段，故治疗方式的选择上尤其重要。既往腰椎后路椎板开窗减压髓核摘除术是治疗的标准手术方式。伴随微创脊柱内镜发展，椎间孔镜下髓核摘除术为治疗青少年腰椎间盘突出症提供了一种更加微创的治疗方法。本研究回顾性比较椎间孔镜下髓核摘除术与椎板开窗髓核摘除术治疗青少年腰椎间盘突出症临床疗效，探讨椎间孔镜的临床应用特点。

一、对象

年1月至年12医院脊柱外科确诊为单节段单侧腰椎间盘突出症的56例青少年患者，所有患者影像学检查提示腰椎稳定性好；单节段单侧腰椎间盘突出不伴侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚钙化；经保守治疗至少3个月无效；排除手术禁忌证。其中椎间孔镜组(PTED组)患者30例，男20例，女10例，年龄17～20(17.9±10.4)岁，L4/5椎间盘突出21例，L5/S1椎间盘突出9例，术前行MR检查，椎间盘退变Pfirrmann分级[1]：Ⅲ级18例Ⅳ级12例；开窗组(FD组)患者26例，男18例，女8例，年龄16～21(18.8±10.4)岁，L4/5椎间盘突出18例，L5/S1椎间盘突出8例，椎间盘退变Pfirrmann分级[1]：Ⅲ级16例Ⅳ级10例；术前两组间相关资料进行统计分析比较，术前两组患者的年龄、性别构成、病节段分布、椎间盘退变程度，两组差异均无统计学意义(均P0.05)，两组患者具有可比性。本研究中手术方法患者知情同意，经医院伦理委员会批准(XZXY－LJ－－)。

二、方法

1．手术：

(1)PTED组：患者侧卧位，X线透视下体表金属定位侧腰部穿刺部位，并画线标记，常规消毒，铺无菌巾、手术薄膜。使用德国maxmore椎间孔镜系统。以1%的利多卡因局麻，在X线透视引导下置入穿刺针，正侧位X线片确认针尖到达同侧下位椎体上关节突前尖部，在关节突周围再次局部麻醉，再将穿刺针紧贴上关节突前方进入椎间盘内，经穿刺针注入美兰溶液至椎间盘内染色髓核组织。置入导丝，沿导丝做长约0.8cm的皮肤切口，定位器穿刺上关节突，侧卧到达椎体后缘，正位接近棘突中线，插入导针，用骨钻4～9mm逐级打磨上关节突前上部，扩大椎间孔，最后置入7.5mm直径的工作管道，X线透视确认管道位置良好，置入内窥镜，用髓核钳摘除蓝染的髓核组织，调整工作通道及镜头方向，探查椎管，用抓钳摘除突出的间盘组织，显露神经根、黄韧带及后纵韧带，用双极射频消融椎间盘内残余的髓核组织，以及纤维环成形，探查神经根确认彻底松解，拔出工作通道，皮内缝合切口皮肤、覆盖敷贴。(2)FD组：侧卧位，硬膜外麻醉，经后正中切口，切开皮肤4～5cm，切开皮下组织、深筋膜，沿棘突患侧缘及椎板剥离骶脊肌，显露手术节段上下椎板及关节突关节，枪状钳咬除部分椎板行开窗，尖刀及枪钳去除硬膜外黄韧带，显露硬脊膜囊及神经根。显微镜下用神经根拉钩将神经根及硬脊膜牵向内侧，显露突出的椎间盘组织，尖刀切开后纵韧带及纤维环，髓核钳摘除突出的髓核组织及椎间盘内残留变性的髓核组织。再次探查椎管、神经根管，彻底松解神经根，术野充分止血，冲洗伤口，留置引流管1根，逐层缝合切口。

2．术后处理：

(1)PTED组：术后给予激素、营养神经药物，根据患者恢复情况，手术完毕后6h可在腰围保护适当下地活动，术后第3～4天出院，伤口采用皮内可吸收线缝合，不用拆线。术后1周开始腰背肌功能锻炼，佩戴腰围1个月，3个月内避免剧烈活动。(2)FD组：术后给予激素、营养神经、改善微循环药物，伤口引流量50ml/24h时拔除引流管，术后第3～5天在腰围保护下适当下地活动，术后第12～14天拆线，术后2周开始腰背肌功能锻炼，佩戴腰围1个月，3个月内避免剧烈活动。

3．临床疗效评估方法：

手术效果按照视觉疼痛模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)、日本骨科学会评分(JOA)和改良MacNab标准评价临床疗效。

4．统计学处理：

应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，两组的手术时间、切口长度、手术出血量、术后住院时间、术后VAS评分，ODI评分及JOA评分进行两独立样本的t检验。用四格表资料χ2检验分析术后1年JOA的改善率和改良MacNab的优良率。各组内术后与术前的VAS及ODI比较用配对t检验。P0.05为差异有统计学意义。

两组患者均顺利完成手术，无中途改变手术方式，术后均得到完整随访，临床资料完整。术后平均随访12(10～14)个月，术后末次随访无相关并发症发生，无腰椎间盘突出复发。PTED组与FD组相比，PTED组手术时间较长，差异有统计学意义；在手术出血量、切口长度、住院时间的比较上，PTED组优于FD组(表1)。术后PTED组中，术前Ⅲ级18例中3例恢复至Ⅰ级，6例恢复至Ⅱ级，其余9例仍为Ⅲ级，术前Ⅳ级12例中，1例恢复至Ⅱ级，3例恢复至Ⅲ级，其余7例仍为Ⅳ级；术后FD组中，术前Ⅲ级16例中3例恢复至Ⅱ，其余13例仍为Ⅲ级，术前Ⅳ级10例中，1例恢复至Ⅲ级，其余9例仍为Ⅳ级。两组术后VAS评分及ODI评分均较术前明显改善(P0.05)。两组术后VAS及ODI分值差异无统计学意义(P0.05)(表2，表3)。两组术后随访JOA恢复率比较差异无统计学意义(P0.05)(表4)。按改良MacNab标准评定优良率，末次随访时PTED组和FD组分别为：86.7%和88.5%，两组组间比较差异无统计学意义(P0.05)。

青少年腰椎间盘突出症临床较为少见，其发病率为1%～5%[2]，其发病原因目前尚不十分明确，主要有外伤、退变、先天性畸形、遗传及发育异常等学说[3]。青少年LDH的治疗目前还存在争议，青少年椎间盘髓核组织成胶冻状，水分多，弹性大，经卧床休息、牵引、理疗等保守治疗，突出的椎间盘髓核组织多可复位，因此对于无纤维环破裂的青少年LDH患者大多经保守治疗即可治愈[4]。但对于保守治疗无效、症状逐渐加重或有纤维环破裂的青少年LDH患者仍需手术治疗[5,6]。青少年腰椎间盘突出症手术的关键在于神经根的彻底减压和主要附属结构的保护，手术应尽可能的选择对脊柱破坏性小的术式，保留脊柱的稳定性，由于处于发育期的青少年椎间盘细胞内蛋白聚糖合成在纤维环内最活跃，手术应既要达到神经根的减压又要尽量少切除椎间盘组织，以保留椎间盘功能，促使术后椎间盘的再生，使椎间盘高度恢复，但必须将退变的髓核和破裂的纤维环以及破裂的软骨板切除，以防复发。

椎板开窗髓核摘除术(FD)一直以来是治疗青少年LDH的经典术式，该术式小切口，尽可能的保留脊柱后方关节突稳定性，显露充分，可以直视下摘除突出的髓核，减压彻底，长期随访结果证明其取得了令人满意的疗效[7]。但FD术手术过程中剥离附着在椎板上及关节突的椎旁肌，切除部分椎板、部分破坏了后柱结构的完整性，术后患者可能出现硬膜囊及神经根粘连、椎间隙降低、腰椎不稳、医源性椎管狭窄等并发症[8,9]。为了减少手术对青少年患者正常组织的破坏、降低术后并发症的发生率，近年来，随着脊柱内镜技术在腰椎疾病治疗中的广泛应用，其具有的创伤小、恢复快、并发症少等传统手术无法比拟的优越性，为治疗青少年LDH提供了更好的方案。

临床上最常采用的两种经皮椎间孔镜技术术式分别为Yeung等[10]介绍YESS(Yeungendoscopicspinesystem)经皮椎间孔镜技术和Hoogland等[11]提出的TESSYS(Transforaminalendoscopicspinesystem)经皮椎间孔镜技术。YESS技术是经Kambin安全三角进入椎间盘，由内向外的切除椎间盘组织。但存在适应证狭窄，难以摘除脱出、游离的椎问盘组织等问题，为一种问接减压方法。Hoogland设计的TESSYS技术，由外向内的取出脱出或游离的椎间盘组织，为一种理想的直接减压方法，扩大了椎间孔镜手术适应证。TESSYS技术采取从侧后方入路，经椎间孔区域放置工作管道进行椎间盘髓组织核的摘除，较好的保护脊柱的稳定性，实现神经根的直接减压，并且配合双极射频消融技术行止血、纤维环的皱缩成形，大大减轻了术后神经根周围炎症和瘢痕化，椎间盘消融，明显改善了术后腰腿痛症状，该手术方式理论上较适合青少年腰椎间盘突出症的治疗要求。文献报道椎板开窗髓核摘除手术优良率与PTED手术优良率相似[12]，与本研究结果一致。

通过短期随访本研究结果提示PTED治疗青少年腰椎间盘突出症优势总结如下：(1)皮肤切口仅6～8mm，无需切除椎板及破坏关节突关节，最大限度的保持了青少年脊柱的稳定性，防止在传统手术中由于去除椎板及部分关节突骨质较多而导致的术后脊柱失稳、术后腰骶痛；(2)不广泛剥离肌肉组织，出血少，避免传统手术中椎旁肌过度牵拉所致失神经支配导致损伤，软组织创伤降到最低；(3)通过内窥镜及摄录系统将术野结构放大，能够更清晰地分辨解剖结构，更有效防止术中硬脊膜及神经根损伤，内镜下直视病变组织，提高了病变组织清除率，大大降低了术中风险，同时较好的保留了青少年的正常的椎间盘组织；(4)术中结合双极射频行纤维环皱缩成形，可以最大限度地保留青少年纤维环的完整性，保证了椎间隙的高度，防止术后复发；(5)术中采用局麻，可以随时与患者沟通，避免了神经的损伤，手术更加安全；(6)术中对椎管内组织无明显干扰，不会导致椎管内明显的出血和术后瘢痕粘连，避免静脉淤滞和慢性神经水肿；(7)住院时间短，恢复快，减轻了患者及其家属的经济负担；(8)术后髓核再水化比例增高，本研究中患者行PTED术后，术前退变等级为Ⅲ级的18例患者中，术后1年50%的患者椎间盘退变等级改善，术前Ⅳ级的12例患者中，术后1年33.3%患者椎间盘退变等级改善，较行FD的患者(Ⅲ级18.75%改善率；Ⅳ级10%改善率)有显著的优势，这对青少年患者尤其重要，可减慢随年龄增长带来的椎间盘退变，对远期良好的临床疗效是一个很好的提示。

总之，PTED和FD均能有效治疗青少年腰椎间盘突出症，在严格把握手术适应证、熟练掌握技术的前提下，PTED安全可靠有效，尤其对于椎间盘退变等级为Ⅲ级的LDH患者，可明显提高术后髓核再水化，有助于促进患者腰椎功能恢复。

参考文献（略）

（收稿日期：-08-26）

（本文编辑：秦学军）