病案讨论颈腰椎间盘突出症

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　　患者：何某某女，73岁，退休

　　主诉：因“颈腰痛1年，加重伴双下肢无力20天”于年7月16日入住本院骨一科。

　　1年前患者无明显诱因出现颈腰部胀痛，于久伏案、寒冷时颈痛加重，平卧休息后改善，无明显头昏及一过性头晕，无行走不稳，无心悸耳鸣，无视物旋转，无听力减退，无上肢麻木及放射性疼痛，无明显踏棉感;久走久站、劳累后腰痛加重，无明显下肢疼痛麻木，无间歇性跛行，无夜初期未予诊治，20天前患者无明显诱因颈腰疼痛加重，且出现双下肢乏力，行走困难，无大小便失禁，无四肢麻木，医院诊断为“颈椎病、腰椎间盘突出症、脊髓梗塞”并住院予血栓通注射液舒筋通络、思必普营养神经等药物治疗后，疼痛好转，下肢乏力稍改善，建议患者外院针灸等康复治疗，故患者于今日来无院求治，收入住院治疗。

　　体格检查

　　生命体征:T:36.70°CP:73次/分R:20次/分BP:/60mmHg

　　一般状况:发育正常,营养中等,体型适中,轮椅推入病房,神清语晰,查体合作。

　　皮肤黏膜:全身皮肤巩膜无黄染,无出血点及皮疹。

　　淋巴结:浅表淋巴结不肿大。

　　头部及器官:头颅五官正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射正常,耳,鼻,口腔未见异常分泌物,乳突无压痛,咽部无充血。

　　颈部:颈软,颈静脉无怒张及异常搏动,气管居中,甲状腺不肿大。

　　胸部：胸廓对称无畸形，呼吸动度一致。

　　肺部：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。

　　心部：心尖无隆起及凹陷，心率73次/分,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无胸膜摩擦音。

　　周围血管：周围血管未见异常搏动征。

　　腹部：腹软，未见肠形及胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，无血管杂音，肝脾肋下未扪及,双肾区无扣痛。

　　生殖器：未查。

　　肛门直肠：未查。

　　脊柱四肢：脊柱无侧弯，四肢关节详见专科

　　神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射正常,腹壁反射正常,膝踝腱反射正常,霍夫曼氏征左(-),右(-),巴彬氏征左(-),右(-)。

　　1.颈椎生理曲度变直，颈3-7椎体骨质增生，颈椎各椎间盘退变，颈3-4.4-5.6-7椎间盘向后突出，颈5-6椎间盘右后突出，相应硬膜囊受压，后纵韧带增厚，椎管狭窄，前后径约0.8cm，颈段脊髓前缘受压，信号未见明显异常。

　　2.胸椎部分椎体骨质增生，胸椎各椎间盘变性，胸7-8椎间盘向后突出，胸3-4.4-5椎间盘膨出，硬膜囊受压，胸段椎管未见明显狭窄，胸段脊髓形态及信号未见异常。

　　3.腰1-5椎体边缘骨质增生，腰1-骶1椎间盘变性，腰3-4.4-5椎间盘稍膨出，黄韧带无增厚，硬膜囊受压，椎管略变狭窄，脊髓圆锥及马维神经信号未见异常。

　　否认急慢性传染病史，患“2型糖尿病”12年，目前“胰岛素注射液14uih早、晚餐前(自备)、米格列醇片50mgpoqd(自备)”血糖基本控制;“高血压病1级极高危”3年，目前服用“酒石酸美托洛尔片25mgpobid(自备)”血压基本控制;否认手术外伤病史;否认药物食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

　　个人史:出生并久居原籍，未及疫区，无业，否认精神创伤及冶游史

　　婚育史:月经规律，初潮年龄15岁，经期4-6天，周期25-30天，末次月经时间50岁，22岁结婚，配偶病逝，子女健康。

　　家族史:否认传染病及遗传病史。

　　中药外用、电针、小针刀中药病灶埋置

　　药物：核归丸6gpotid补益肝肾、盐酸氨基葡萄糖片0.48gpotid保护关节软骨，黑骨藤追风活络胶囊0.9gpotid舒筋通络，0.9%氯化钠注射液ml+注射用血栓通mgivgttqd舒筋活血治疗。

　　医院将致力于打造医院。

　　长按







































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