本文作者为广州医院疼痛科陈金生*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第5期上。
1.病例摘要
一般资料：患者男，44岁，个体老板。
主诉：左侧头面部疼痛15年余，加重5年，再发2d。
现病史：患者于15年前无明显诱因出现左颞部发作性、炸裂性、刀割样疼痛，伴有流泪，无恶心、呕吐，耳鸣、胸闷，无双上肢疼痛、麻木、乏力和行路不稳，大小便无异常。疼痛发作时可向左侧额顶部和眼眶扩散，右侧旋颈时疼痛加重，安静休息时疼痛稍缓解；开始每次发作可持续1~2h，每2个月左右发作1次，疲劳可诱发和加重疼痛，休息好时疼痛可缓解。疼痛发作时疼痛视觉摸拟评分法（VAS）评分为7~8分，发作间歇期无明显症状，医院就诊，行头颅计算机体层摄影（CT）或磁共振成像（MRI）检查排除头颅占位性病变，均被诊断为“丛集性头痛”。疼痛发作时给予“非甾体抗炎药”治疗，疼痛可缓解。但近5年来，患者病情加重，疼痛发作次数增加，持续时间逐渐延长至1~2d，影响日常工作和生活，发作时需加用“皮质醇激素类药物”注射治疗方能镇痛。4年前患者因头痛再次发作入住我院神经内科治疗，诊断为“丛集性头痛”，予对症镇痛和静脉输注“甲泼尼龙”治疗1周，头痛仍无明显缓解，随后以“头痛查因”转入我科进一步诊治。
既往史：患者既往体健，无高血压病、糖尿病病史，否认肝炎、结核病等传染病史。10年前因“药物源性股骨头坏死”行“双侧人工髋关节置换术”。
体格检查：一般情况可，神志清楚，心、肺未见异常。专科检查：头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射无异常，眼球无震颤，视野无缺损，眼压正常，鼻窦无压痛，双侧颞浅动脉无触痛；颈椎生理弯曲变直，颈1至颈7（C1~C7）棘间、棘突及椎旁广泛压痛，左侧枕大神经、枕小神经体表投影处压痛明显。行C3~C4、C4~C5椎间盘穿刺造影，注射造影剂时可诱发患者头痛发作。
辅助检查：血常规、凝血常规、肝肾功能、电解质检查结果正常。颈椎正侧位X线摄影检查显示颈椎轻度骨质增生，颈椎MRI结果提示C3~C7椎间盘变性且轻度向后突出，红外热成像检查提示颈肩部高温。
诊断：颈源性头痛、颈椎间盘突出症。
诊疗经过：在患者入院后，完善术前检查和术前准备，安排其接受择期椎间盘射频介入手术。术日入手术室，仰卧体位，颈部垫薄枕，监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度。消毒铺单后，C形臂定位靶点，行C3~C4、C4~C5椎间盘射频热凝术，射频热凝温度分别为60℃、70℃、80℃，各射频60s，90℃射频s，加温诱发左额颞部隐痛。治疗后观察1周，患者头痛痊愈出院。术后至今随访4年，患者无头痛发作。
2.病例分析
2.1患者一般情况
2.2患者的头痛特征
2.3体格检查
2.4辅助检查
2.4.1头颅磁共振成像（MRI）或计算机体层摄影（CT）检查
2.4.2颈椎间盘造影
2.5治疗效果
2.6病情分析
2.7鉴别诊断
2.7.1偏头痛
2.7.2丛集性头痛
2.7.3紧张性头痛
2.7.4外伤后头痛综合征
3.相关知识回顾
颈源性头痛是指由颈椎和（或）颈部软组织的器质性或功能性病损所引起以慢性、单侧头部疼痛为主要临床表现的一组综合征[2]。
3.1临床症状
3.1.1临床表现
临床表现为头痛、眼花、耳鸣、眩晕、颈部疼痛等，其中头痛为多发症状，约占70%，为单侧或双侧头痛（双侧交替发作的单侧头痛），症状发作或加重的时间不一，从数小时到数周。发病初期，头痛偶尔发作，以后则变为慢性波动性头痛。早期多为枕部、耳后部、耳下部不适感，以后转为闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛。疼痛部位可扩展到前额、颞部、顶部、颈部，有的患者可同时出现同侧肩背、上肢疼痛。疼痛可有缓解期，随病程进展，疼痛逐渐加重，持续存在，缓解期缩短，发作性头痛加重。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发和加重头痛。部分患者疼痛时伴有耳鸣、耳胀、眼部闷胀、颈部僵硬感，还可伴有注意力和记忆力下降、情绪低落、烦躁、易怒、易疲劳、工作效率低下等。
3.1.2体格检查
颈部常有肌筋膜紧张和压痛。颈部肌肉可有隆起或萎缩。按压颈后椎旁肌群及颈前肌群有疼痛或硬索。椎旁小关节有压痛，枕大神经、枕小神经体表投影处可有压痛。患者颈椎伸屈、旋转范围受限，压顶试验、臂丛神经牵拉试验及椎间孔挤压试验可呈阳性。
3.1.3辅助检查
辅助检查主要为影像学检查，包括X线摄影检查、CT、MRI和椎间盘造影检查。
3.1.3.1X线摄影检查
颈源性头痛早期患者颈椎X线摄影检查常无明显改变，以后则显示不同程度的颈椎退行性变，有的可见椎间孔狭窄、椎间隙变窄、椎体前后边缘增生，或者棘突增宽变厚、棘上韧带钙化。
3.1.3.2CT扫描
大多数颈源性头痛患者的颈椎CT检查多无特殊变化。少数患者可见椎间盘突出，但与疼痛部位以及程度不一定密切相关。头颅CT扫描可排除头颅或者脑内组织疾病所致头痛。
3.1.3.3MRI检查
MRI检查对于颈源性头痛的诊断无特异性[3]，其意义同CT检查，但其对于软组织病变的敏感度更高。
3.1.3.4颈椎间盘造影
颈椎间盘造影可显示椎间盘纤维环的破裂程度，根据操作时诱发疼痛，可以确定病变椎间盘，并明确诊断。
3.1.4试验性治疗
诊断性阻滞对评估颈源性头痛有重要意义，它不仅是颈源性头痛诊断标准之一，而且能够确定引起颈源性头痛的病变结构，以确定进一步的治疗方案。可以达到确切阻滞的颈部结构有：枕大神经、枕小神经、颈椎小关节、颈神经干、颈椎间盘。
3.2颈源性头痛的诊断
颈源性头痛的临床表现复杂，目前尚无统一的临床诊断标准。比较常用的诊断标准主要参考颈源性头痛国际研究会和国际头痛学会制定的标准，尽管这些诊断标准仍有不断完善补充的必要[2,4]。
3.2.1颈源性头痛国际研究会诊断标准
a.颈部症状和体征：①头痛症状在下述情况下加重：颈部活动和（或）头部维持异常体位时；按压头痛侧上颈段或枕部时；②颈部活动范围受限；③同侧颈、肩或上肢非根性痛（定位不明确），或偶有上肢根性痛。
b.诊断性神经阻滞可明确诊断。
c.单侧头痛，不向对侧转移。
在颈部症状和体征中，根据对诊断的重要程度，将诊断标准按顺序分为①项到③项，诊断颈源性头痛时一定要有其中1项或多项。符合①项即可诊断，而仅符合②项则不足以诊断，若3项同时符合则可确诊。
3.2.2颈源性头痛国际头痛学会诊断标准
a.颈椎：颈部和枕部疼痛，可以放射至额、眶、颞、顶或耳；疼痛可由特定的颈部活动或颈部姿势诱发或加重；至少符合以下1项：
①颈部被动活动有抵抗或受限；
②颈部肌肉的轮廓、硬度、紧张度及在主动和被动活动时的反应性有改变；
③颈部肌肉存在压痛；
④颈椎影像学检查颈椎至少符合以下1项：前屈后伸位异常；曲度异常；骨折、先天异常、骨肿瘤、类风湿性关节炎或其他疾病。
b.咽后肌腱炎。
不符合a项或b项的标准，则不足以诊断颈源性头痛。
3.3颈源性头痛的发病机制[2,5,6]
3.3.1机械刺激学说
3.3.2炎症水肿学说
3.3.3解剖会聚理论学说
3.3.4肌肉痉挛
3.4颈源性头痛的治疗
3.4.1一般性治疗
3.4.2神经阻滞
3.4.3针灸治疗
3.4.4针刀疗法
3.4.5射频治疗
3.4.6手术治疗
4.小结
（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他北京白癜风专科治疗医院北京专治白癜风的医院有那些
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