颈椎微创手术未来还是时尚

来源/第二医院医院袁文

上世纪80年代以来，以显微内镜技术(microendoscopicdiscectomy,MED)为代表的脊柱外科微创手术(MinimallyInvasiveSpineSurgery,MISS)有了长足进展。当前应用于临床的主要有经皮(Percutaneous)、内窥镜(Endoscopic)和通道(Minimalaccess)三种常见技术，其使用领域也从早期的胸腰椎进一步向颈椎拓展。

近年来，颈椎微创技术相关文献在脊柱外科文献中的数量和比例均呈逐年增加的趋势，显示出这一领域已经成为当前脊柱外科临床研究的热点话题并引发了学者们的热烈讨论与思考。

一个有趣的现象是，虽然同样存在患者的迫切需求,但是微创技术在颈椎手术，特别是颈椎前路手术中的应用并未出现如同在腰椎手术中的那种几近“无微不至”的局面。这一方面是由于颈椎局部特殊而复杂的解剖结构特点，更重要的是与颈椎开放手术技术的不断进步并日趋符合“微创”的基本理念密切相关。

评价一项新技术的优缺点和生命力一般习惯从该技术的适用范围、临床疗效、相关风险、学习曲线、接受程度与总体费用等方面进行把握。本文也从上述思路出发，对颈椎前路微创技术与开放手术做一比较并提出我们思考。

尽管已有较多地文献报导了内窥镜下颈椎间盘切除及椎体间植骨融合术等微创手术是一种创伤小、安全、可靠的手术技术。但国内外学者较为一致的意见均认为其适应症应控制在单节或双节段椎间盘病变等较小范围的“软”性压迫，对病变范围较大或范围虽小但病变较复杂的疾病目前均不宜采用内窥镜手术。

在临床实践中，对椎体前后缘广泛骨赘形成、颈椎后纵韧带骨化症、后凸畸形、严重骨折脱位、椎体及附件肿瘤等脊柱外科的常见疾患，目前的微创技术仍缺乏有效且可靠的处理能力。与前路开放手术相比，其适用范围的局限性显而易见。

一种技术，无论其在设计理念上如何先进，影像学神经减压上如何彻底，最终评价的“金标准”还是临床疗效。近年来，国内外学者从不同角度对微创技术与开放手术的疗效进行了比较，其中不乏一些循证医学等级较高的研究。

较为一致的结论是：微创技术并未显著提高患者功能，其与开放手术均可以取得较为满意的临床疗效，而二者之间并不存在具有统计学意义的差异。值得注意的是，上述结果往往是在按照严格标准选择微创技术适用对象的基础之上取得的。

因此，我们可以这样概括，对于部分选择适当的病例，微创技术可以取得与开放技术同等的临床疗效。

颈椎局部解剖结构特殊而复杂，存在气管、食道、甲状腺、颈动脉、椎动脉、交感干等重要的结构，特别是颈椎椎体前方空间有限、重要结构密集。

在这一区域采用经皮穿刺等技术，单凭术者“手感”实施风险极高。无论是早期血肿引起窒息还是迟发性血肿引起瘫痪，其结果对医患双方都是灾难性的。

另一个不容忽视的问题是微创技术往往涉及椎间盘但并不彻底清除椎间盘，术后出现椎间盘变性、椎间感染等并发症十分常见。而单纯髓核摘除并不符合颈椎前路手术的基本原则，远期出现的椎间高度下降、甚至塌陷等情况同样非常棘手。

三是辐射问题，相对于开放手术较为有限的术中透视次数，已有学者提出应该







































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