颈后路手术的减压策略对减压机制再认识的系

来源：医院骨科

作者：刁垠泽、孙宇、张凤山、王少波等

前言

颈椎后路减压术主要用于多节段脊髓受压的脊髓型颈椎病和颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）。最初采用的椎板切除术由于容易引起颈椎不稳、颈椎后凸以及硬膜外瘢痕形成等问题，目前已很少应用。椎板切除联合固定融合术虽可以避免颈椎不稳，但是牺牲了颈椎的活动并且增加了内固定相关并发症。椎管扩大椎板成形术可以较好的保留颈椎运动和避免颈椎不稳定，而且疗效持久，逐渐在临床广泛应用。针对“门轴”的固定方式以及后方软组织结构破坏等问题衍生了多种改良术式，但这些术式的减压原理相同：（1）直接减压效应：直接去除来自脊髓后方的压迫（如黄韧带肥厚、骨化、钙化）或纠正发育性颈椎管狭窄；（2）间接减压效应：在临床实践中，人们发现椎管扩大之后，脊髓会发生后移，从而消除或减弱了来自前方的压迫（如椎间盘突出、后纵韧带骨化、椎体后缘骨赘等）对脊髓的影响（图1）。图1

在过去的几年里，医院颈椎组从解决临床问题出发，借鉴前人的经验，结合自身对于颈后路减压手术的理解，进行了系列研究。旨在更新对于颈后路手术减压机制的认识，揭示减压范围对减压效果的影响规律，为临床制定更为合理、精确的手术方案提供参考。

系列研究（一）

以往，通常用“弓弦机制”来解释脊髓后移现象，将生理前凸的颈椎与脊髓好比“弓”与“弦”的关系，当后方的压迫与限制消除后，脊髓象“弦”一样回复到“自然绷直”的位置。

根据这一机制，认为颈椎的生理前凸是脊髓后移的保障并影响脊髓后移的程度；当颈椎生理曲度变直或后凸时，认为脊髓不会发生后移，所以多不主张行后路椎板成形术；为了使“弓弦机制”充分发挥作用，椎板成形术的传统减压范围是C3-7。

然而，从自身临床实践观察到的现象出发，结合前人的研究结果，我们对这一机制提出了质疑，并且开启了该系列研究的第一站[1]。

我们对43例接受了颈后路减压术的患者术前、术后颈椎核磁进行了比较研究，结果发现：在脊髓后移最大的节段，脊髓后移幅度与颈椎曲度之间并无相关性（图2）。

图2

脊髓后缘后移与硬膜囊后缘后移之间呈高度线性相关（图3），与该节段局部曲度之间具有较低的相关性（图4）。该研究结果揭示了脊髓与硬膜囊在后移过程中的密切关系。

图3

图4

实际上，脊髓在硬膜囊内并非自由“漂浮”，而是通过向前方发出的神经根以及侧方的齿状韧带等结构与硬膜相联系。

椎板成形术后硬膜囊发生不对称的膨胀，以向后扩张为主。在硬膜囊后壁向后移动的过程中，脊髓在齿状韧带的牵引下、在颈椎局部曲度的影响下移动并发生形变（中矢径增加）直至达到受力平衡位置。硬膜囊膨起程度决定了脊髓后移的大小，并且受局部曲度的影响。

我们将这一机制称为牵张机制，可以解释颈椎变直或后凸时颈后路减压术后仍有脊髓后移和临床疗效，短节段后路减压也可能获得较好的脊髓后移，扩大减压范围不会对远隔节段的脊髓后移产生影响等临床现象。

并且强调颈后路手术应注意保证减压具有足够的宽度，“开门”具有足够的角度，使硬膜囊能够充分膨起，以保障脊髓后移（充分的轴面减压范围，图5）；可以根据脊髓受压迫的节段和程度来决定颈后路减压的节段（计划纵向减压范围的获益与致压物大小这两个因素相比较来判断合理的纵向减压范围，详见后续系列研究二、三、四”）。

图5

即使颈椎曲度变直或存在一定程度的颈椎后凸，后路减压术后仍有可能获得满意的脊髓后移，仅对于影响预后的颈椎后凸（大于15度的整体后凸[2]，大于13度的局部后凸或伴有脊髓MR信号异常的大于5度的局部后凸[3]）或不稳定予以矫正（不过度强调颈椎整体曲度的决定意义）。

参考文献

1.刁垠泽,孙宇,王少波,张凤山,潘胜发,刘晓光,刘忠军.颈椎椎板成形术后脊髓后移的相关因素分析.中华骨科杂志,,33(5):-.

2.KimSW,HaiDM,SundaramS,etal.Iscervicallordosisrelevantinlaminoplasty?[J].TheSpineJournal,,13(8):-.

3.SudaK,AbumiK,ItoM,etal.LocalKyphosisReducesSurgicalOut