庆祝教师节苏州九院心内科硕士点教学查房

教学查房

苏州九院心内科硕士点/尤华工作室教学查房通知：

病史摘要：

患者女，37岁，“颈部疼痛1周伴昏厥1次”入院。患者近一周来出现颈部疼痛、头昏，入院前当晚跳舞后颈部疼痛加重，至夜间疼痛难忍不能入睡，于凌晨两点起床时出现耳鸣，随即意识丧失，四肢抽搐，持续数秒后自行意识恢复正常，面色苍白。无心悸、胸痛，无头痛，无眩晕和视物旋转。否认口服西药史，曾服少量“平消片”；平时血压偏低，突然站立时偶有黑矇，二年前曾有类似昏厥一次。BP92/60mmhg,HR62bpm,NS（—）。

下图：头颅MR图像

下图：颈椎MRCT图像

下图：24h动态脑电图记录

下图：Holter

下图:颈、椎动脉超声

尤华教授：这次教学查房病例：“颈痛+意识丧失、四肢抽搐”。

床位医师：汇报病史。

床位副主任医师王标：患者晕厥待查，CT/MR检查结果不支持脑源性晕厥。晕厥发作前有体位变化，首先考虑血管迷走性晕厥与颈动脉窦性晕厥。

神内刘主任：癫痫大发作一般意识丧失伴四肢抽搐时间长，数分钟，而不会只有数秒。抽搐停止后也会持续昏迷一段时间，这个病例抽搐仅2～3秒，随即意识清醒，不符合癫痫，24小时动态脑电图也未见异常。患者起病前有颈痛，是否需排除颈动脉与椎动脉夹层，可以做CTA明确。

尤华教授：病例关键词是“晕厥”。

常规思路：1、心源性2、脑源性3、颈性4、精神性4、全身系统性其他。

鉴别诊断，一种套路是把可能性存在但不大或不支持的逐一排除，留下的再重点考证。

1、患者不存在其他呼吸、代谢、免疫、肿瘤、精神等系统的疾病。也无可能导致心律失常的中西医物史。

2、头颅MR未见异常，排除脑占位、出血、卒中，患者无肢体偏瘫与语言障碍，也不支持TIA。神经内科会诊“不支持癫痫”。

3、颈椎问题，MR＋CT提示：颈椎曲线基本正常，颈椎间盘部分轻度突出；椎间小关节增生、变尖；椎间孔狭窄不太明显。

骨科朱主任会诊认为颈椎曲线、骨质增生与椎间盘突出均不严重，必要时予“妙纳口服，云南白药喷剂”治疗。颈部疼痛是二大症状之一，已排除骨转移等情况。

4、颈性晕厥一般无四肢抽搐，往往伴眩晕和视物旋转。该患者无眩晕而是以“颈痛难忍～耳鸣～昏厥抽搐”三部曲发作。该病例意识丧失时伴四肢抽搐，说明大脑皮层累及，最后锁定的“心源性”存在严重的血液动力学问题：低血压？室速？严重心动过缓？是否该考虑迷走血管性晕厥？是否有人会问，平时我们看到的体位性低血压，排尿性晕厥什么的都没有四肢抽搐，对的，问题很对，但血管迷走性晕厥很复杂，体位性低血压、排尿排便性晕厥、咳嗽／吞咽性晕厥一般平卧就意识恢复，无四肢抽搐，因为低血压心动过缓程度不严重，极少有数秒以上的心室静止，而同样属于迷走神经血管性晕厥的“疼痛性晕厥”则不同可以出现休克，严重的窦缓，甚至数秒的心室静止、心跳骤停死亡。

我们解读患者入院后Holter报告，记录到的3个室早联律间期是不等的，附图上3个R-R分别是ms、ms、ms，报告所谓的“成对室早”其R-R间期ms,意味着如果是室速则频率为72次/分，如果存在2:1传出阻滞，则实际频率为次/分，属于自律性增高所致的所谓“并行心律型室速”，一般不会导致意识丧失。

尤华教授：

门诊曾遇一个20岁高热女孩，接诊时面色发红，体温39．6度，心率次／分，化验血常规抽血回到门诊诊室时面色苍白，表情木讷，心率30次/分左右并很快降为数秒钟心跳一次，意识丧失，本人立即把病人抱上诊察床平卧予心脏按压，按压数次后病人意识清醒并拒绝医生心脏按压，心率恢复60次/分以上。如果这个病人抽血后不是立即回到诊室医生旁边，昏厥时立即心脏按压，生命将难以挽回，这个就是“疼痛性晕厥”或俗话说“晕针”的厉害。曾有医生记录到迷走神经血管性晕厥患者长达16.3秒的心室静止长间歇（下图）。

在近30年前本科一例老年患者植入心脏起博器后晚班护士抽血时病人疼痛，随即血压降低，心电监护提示起搏心律正常，静注低右ml后血压回升，但很快又下降，使用“多巴胺+阿拉明”三天后才停用，老年患者疼痛性休克会很严重，血管弹性差，一旦迷走反射血管扩张，恢复不容易，这个病例本来就有病窦，如果不是植入了心脏起博器，发生疼痛性晕厥后果就会更严重。巧合的是当夜凌晨早班护士给另一位己入院一周的心肌梗死患者抽血时，患者疼痛随即发现昏厥，心电图示室速，药物电除颤均无效，病人死亡。该患者是嗜烟者，前壁心梗，心肌酶己恢复正常，疼痛导致儿茶酚胺介导的顽固室速后室颤，当时无β阻滞剂针剂也无胺碘酮。汇总几个病例，提示对疼痛要高度警惕。

这个病例颈痛一周，加重7小时于凌晨疼痛难忍时起床坐位时出现耳鸣，随即意识丧失伴四肢抽搐2-3秒，平卧即意识清醒。凌晨本来血压心率较低，叠加颈痛剧烈，从平卧坐起时诱发“血管迷走性晕厥”，心率低到一定程度可以四肢抽搐，昏厥前耳鸣也是低血压表现。

晕厥的鉴别首先是考虑“心源性晕厥”“非心源性晕厥”：

血管迷走性晕厥的发病机制、临床类型与治疗（下图）：

颈椎病可以累及脊神经，诱发血管迷走性晕厥；另外，也可以诱发“颈心综合征”，该患者颈痛，可以诱发冠脉痉挛，导致低血压、心律失常，甚至晕厥。患者晕厥前后均无胸闷、胸痛，晕厥仅数秒钟，不符合。

附：医院全景