老年人严重退行性脊柱侧弯的认识与治疗

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退行性脊柱侧弯（degenerativescoliosis,DS）是骨骼成熟后伴随着脊柱的退行性改变而新出现的脊柱侧凸（denovoscoliosis），与由被忽视的原有脊柱侧凸的进展而来、或继发于脊柱器质性病变（如肿瘤、创伤骨折、结核等）等的脊柱侧凸不同。随着人口老龄化趋势及老年人生活方式的转变DS日益成为导致脊柱功能障碍、影响老年人的活动和生活质量的重要疾病，本文就退行性脊柱侧弯的流行病学、病因学、临床表现、自然演变、治疗进行报告。

流行病学：新发现的退行性脊柱侧弯很少在40岁前发生,大多于45～50岁以上出现并伴随进展性背痛或者神经根性疼痛,而因退行性脊柱侧弯来就诊治疗的患者平均年龄约60岁,60岁以上发病率高达15％，目前多数学者倾向于将50岁之后新出现的侧凸定义为DS，男女发病率比例几乎为1∶2.4,但目前本病在人群中的总体发病率仍不明确,但随着老年人群的快速增长,其发病率有上升趋势。临床上还发现退行性脊柱侧弯病人大多数肥胖超重,对有氧和无氧调节适应能力较差,这可能是基于超重加速了腰椎的退变。明确的好发人群尚不明确，病因学：背痛常是侧弯开始的信号,侧弯常为轻度,从7°～53°不等,所有节段的脊柱发病机会相等，其退行性脊柱侧弯主要是由于椎间盘、椎间小关节严重的退变、不稳引起,与骨质疏松没有直接相关,部分患者表现为骨质疏松,这可能是长期慢性腰背痛致活动减少而引起废用性骨质疏松。目前普遍认为退行性脊柱侧弯系脊柱椎间盘、双侧椎间小关节等严重退变引起的,至于一些患者伴有骨质疏松,这可能与侧弯的进展有关,但这并不是退行性脊柱侧弯的直接原因。

临床表现：患者主要表现为腰背痛、神经根性症状、椎管狭窄症及神经源性跛行。退行性脊柱侧弯病人的腰痛症状远较退行性脊柱滑脱者严重得多,这些患者不仅有多节段、严重的退行性椎间盘病,而且常在矢状面及冠状面上失平衡。文献资料有报道一组病例中41%脊柱冠状面失平衡,40%有节段性后凸,并认为腰背痛严重程度与病人矢状位畸形及半脱位程度相关。在这些患者中根性痛和椎管狭窄更多是系椎体旋转半脱位引起,而非大多数退变性椎管狭窄常继发于关节突关节的增生肥大。这种椎管狭窄性疼痛在脊柱背伸时加重,与典型退变性椎管狭窄疼痛不同的是,在坐位时疼痛通常不缓解,病人必须用双臂来帮助支撑他们身体的重量。在体征上,病人的根性痛症状可能不伴有确切的、客观的神经体征,神经根紧张征几乎总为阴性。

治疗方案：

保守治疗：适用于病情较轻的患者,这些病人的典型症状仅是可耐受的腰背痛,无明显的根性跛行,椎管狭窄不重,同时在矢状位和冠状位上基本保持平衡。治疗上主要包括腰背肌功能锻炼及非甾体类抗炎药物的应用。外支具可以提供暂时的帮助,但没有研究证明其长期佩带的效果。同时,治疗骨质疏松及预防进一步骨丢失是必要的,尤其对女性病人。

外科手术治疗：经保守治疗无效的患者,在全身状况允许下需行手术治疗，矫正患者脊柱畸形，常有的手术方法有；手术可分为单纯椎管减压术,椎管减压、后路内固定融合术,椎管减压、前后路融合和后路内固定术。因退行性脊柱侧弯患者大多伴有椎管狭窄,彻底的减压对所有手术的患者都是必须的。

下面我们汇报一例经典严重脊柱侧弯经手术治疗的病例：

病史资料：患者，10年邓某，女，68岁，以“腰部活动受限伴行走不稳10余年，加重半年”入院，其10年前无明显诱因出现腰背部疼痛，双下肢乏力及行走不稳，脊柱呈明显侧弯畸形，侧弯角度（cobb角）46度，脊柱矢状面及冠状面严重失平衡，随着疾病病情的进一步加重，独立行走仅能维持2分钟左右，既往右侧遗留轻度脑梗死后遗症，并伴有骨质疏松明显。

保守治疗已经无效，相关检查未见明显手术禁忌症，拟定行脊柱侧弯三维矫形术。手术操作术前评估：患者年龄大，矫形角度大，脊柱矢状面及冠状面严重失平衡，且患者严重骨质疏松，导致手术操作难度非常高，手术风险巨大。下面为手术前后影像对比

通过术前术后影像资料对比：患者现完全可以直立行走，侧弯角度纠正，经过一个月的功能训练，现患者可以直立行走，患者疗效满意。总之,退行性脊柱侧弯是老年社会中困扰中老年人晚年生活质量的一重要疾病,认识和掌握本病的规律对正确诊疗有重要的指导意义。在保守治疗无效时,手术是必要的,通过手术的彻底减压、后路椎弓根螺钉矫形固定、后路或前后路融合,大多数患者的腰腿痛及神经源性跛行会得到满意的结果。关爱老年人的身心健康，需要整个社会的共同努力与参与。

专家介绍

副主任中医师

江西省中医药中青年骨干人才，现任江医院脊柱骨科二病区负责人，江医院骨伤研究所负责人、江西省康复养生协会脊柱病康复专业委员会副主任委员、中华医学会骨科学分会第十一届委员会青年委员会脊柱学组委员、江西省中医骨伤学会骨科专业委员会脊柱医学专业组副主任委员、江西省第一届脊柱学组青年委员会委员、被聘为江西中医药大学硕士研究生导师江。年6月被确认为第五批全国老中医学术经验继承人，以第一作者身份发表SCI论文数篇，主持省部级课题4项，为《现代骨与脊柱疾病诊断与手术治疗》主编，被聘为“全国中医药高等教育中医骨伤科学专业院校规划教材”《骨伤方药学》编委。临床筋骨并重为治疗理念，运用中医传统手法结合汤药治疗中医骨伤疾病取得了良好的疗效。熟练掌握各种上颈椎手术，颈椎创伤，退行性变，脊柱侧弯，脊柱肿瘤，结核等各种脊柱疾病的手术治疗，手术经验丰富，形成从保守、微创、开放的阶梯治疗体系。

门诊时间：每周五下午(骨伤门诊)

编辑：钟世芳审核：沈德森

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