对颈椎病性眩晕的临床认识

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作者：王善金，潘福敏，麻彬，赵晶

作者：潘雅琴，赵卫东，吴德升，谭军

来源：中国矫形外科杂志，年第24卷第17期

眩晕是脊柱外科最常见的临床主诉之一，眩晕患者往往伴有颈椎不同程度的退变，这类疾病的诊断命名、发病机制、治疗预后，临床上充满争议。

临床上，伴发于颈椎退行性变的眩晕，其诊断命名不一，国内一般命名为交感神经型颈椎病；也有人命名为颈性眩晕(cervicalvertigo)；也有人命名为伴交感神经症状的颈椎病。

关于眩晕发病机制，目前有三种假说，第一种是交感神经激惹学说，国内已有文献证实后纵韧带、椎动脉上存在交感神经的纤维，颈椎退变后容易刺激压迫交感神经，而产生临床症状;第二种是本体感受器移位学说，颈椎失稳后颈椎活动时容易刺激颈部的本体感受器，产生眩晕的感受;第三种是椎动脉扭转学说，椎动脉走形的通道发生病变，比如横突孔受压，颈椎转动时，椎动脉在特定体位时受压狭窄而产生头颅供血不足，产生眩晕症状。这三种假说迄今仍未有结论性的证据。因此名为交感神经型颈椎病或伴交感神经症状颈椎病，仅是考虑了眩晕发病的一种机制假说，较片面而不合适。

作者检索Pubmed发现以颈性眩晕(CV)命名的文献有千篇，说明颈性眩晕的概念广为接受，其实颈性眩晕的概念较广，从其定义来看主要是指颈部解剖结构的功能紊乱(neckdisorders)导致的，因此颈性眩晕病因很多，可分为:创伤性(颈椎挥鞭伤等)、血源性(动脉粥样硬化等)、肌源性(胸乳乳突肌病变等)、退变性(颈椎病)等。因此伴有颈椎退变的眩晕命名为颈性眩晕也不合适。

颈椎病与眩晕的关系存在着因果关系，Machaly等研究发现眩晕组71.4%的患者伴有颈椎病，而且颈椎退变非常明显，而非眩晕组仅32.9%有颈椎病。笔者认为把颈椎病相关的眩晕称为颈椎病性眩晕(CSV)较为合适，既考虑了眩晕的国际通用性，又考虑了颈椎病的发病特点。

诊断与鉴别

颈椎病性眩晕的临床表现除了发作性眩晕外，常合并有头晕、头痛、恶心、胸闷、血压不稳，还伴有颈肩上肢痛、四肢麻木、行走不稳等颈椎病症状。影像学检查包括彩色超声多普勒、X线片、CT、MRI等，动态的影像学检查更有意义。动态X线片可以评估颈椎前屈后伸位的稳定性，CT、MRI可以发现颈椎的退行性改变，诸如椎间盘退变、椎管狭窄、钩椎关节增生等变化。MRA、CTA在明确椎动脉的问题上是非常实用的，然血管造影是有创检查，因此不能作为常规筛查手段，只有高度怀疑时才能应用，有些影像的医生因惧怕医源性的椎动脉堵塞而拒绝为患者做头部转动位的DSA。

彩色超声多普勒是无创而又可靠的检查颈部血管的方法，而且可以用来鉴别锁骨下窃血综合征等相关疾病。Cevik等用彩色超声多普勒检查眩晕患者，发现颈椎退变的程度与椎动脉流速呈负相关，而在没有眩晕的对照组，则没有发现这种关系;颈椎病伴有眩晕(cervicalspondylosisandassociatedvertigo)的患者中，彩超发现中立位椎动脉横突孔段和横突孔前段的血流均明显减低，说明颈椎退变影响椎动脉的血流。Machaly等研究发现颈椎病性眩晕椎动脉血流在中立位和头旋转位均比非眩晕组降低。在颈椎旋转60°的时候，椎动脉血流降低，颈椎退变的程度与椎动脉在旋转位的血流降低也是呈负相关。

L＇Heureux等报道了两种辅助的检查方法，一种是颈椎重定位检查，一种是颈椎扭转检查。其旨在通过两种方法鉴别CSV和良性阵发性位置性眩晕(BPPV)。其中CSV患者在检查时有以下特征:症状上会有醉酒感和轻度头痛;上颈椎进行检查时会产生疼痛;颈椎重定位检查时，颈椎关节位置会发生4.5°偏移;颈椎扭转检查时，每秒眼球震颤多于2°。

治疗与预后

关于CSV的保守治疗主要是针对病因治疗，包括颈托固定、物理治疗、局部热疗、药物(活血化瘀的中药、抗凝药物、抗焦虑的药物)、血管支架、硬膜外阻滞等。针对不同的病情，应该采取个体化的治疗方案。

在严格保守治疗无效后，采取手术治疗。CSV的手术治疗主要有微创手术、颈椎融合手术及非融合手术。Ren等采用PLDD治疗颈性眩晕35例，观察22~66个月，结果30例取得了明显的改善。Liu等采用ACDF治疗伴有交感神经症状的颈椎病，结果表明眩晕的评分在术后均得到明显改善。切除后纵韧带的ACDF治疗，＞5年的随访表明疗效是满意的。本文作者总结32例本科治疗颈椎病性眩晕患者的临床资料，所有患者均采用前路减压融合内固定术，术后患者眩晕均获得不同程度改善。我国学者亦认为前路减压融合术是治疗颈椎病性眩晕的有效手段。也有研究表明非融合手术治疗颈椎病性眩晕有效，梁磊等对27例颈椎病性眩晕患者行前路椎间盘置换术，患者术后交感神经症状均获得明显改善。无论在融合手术或非融合手术中，多数学者认为后纵韧带的切除是影响颈椎病性眩晕的关键，术中切除后纵韧带可以改善患者的交感症状，本文作者所总结的32例患者亦全部切除减压节段后纵韧带。关于颈椎病性眩晕的诊断及治疗，作者总结如图1所示:

关于颈椎病性眩晕的预后，笔者认为明确诊断是关键。所以颈椎病性眩晕患者在诊断前均需排除神经内科、耳鼻喉科、心内科、神经官能症及更年期综合征等疾病。有学者建议术前常规给予颈托制动作为“诊断性治疗”，如果颈托制动能缓解交感症状，手术稳定也更有针对性;相反，如果动力位X线片上没有颈椎不稳的表现，颈托制动也无效，这样的患者甚至可能不是颈椎病性眩晕，即使手术也难以解决交感神经症状。在明确诊断后予以手术治疗，其预后一般较好。

综上所述，将与颈椎退变有关的眩晕命名为颈椎病性眩晕较为合适，其诊断主要依靠临床症状和动态的影像学检查，并除外其他科室相关疾病，在明确诊断后予以制动、药物、理疗等保守治疗。在保守治疗无效并存在颈椎失稳或血管神经压迫时可以考虑手术治疗，颈椎减压、融合或者非融合手术，其临床预后一般较好。