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本文介绍了Cloward体征的历史渊源、椎间盘牵涉痛模式和临床案例分析，由于篇幅原因，将分2期发出。
正文外科医生RalphBinghamCloward于年9月24日出生于犹他州的盐湖城。他为西方神经外科学会工作近40年，并于年担任该协会的主席。
“就像许多其他医学先驱所做的贡献一样，他的技术（体内融合）也是适应战时需求。Cloward医生是年12月7号日本偷袭珍珠港时，唯一在场的神经外科医生。他接受了军方要求的继续在夏威夷工作的命令，并一直至二次世界大战结束。因为需快速搭建夏威夷岛的防御工事，很多士兵腰部受到损伤。大部分人为椎间盘的损伤导致腰背痛甚或失去工作能力。因此需要一个治疗方法能让这些士兵在最短时间内迅速恢复并重返工作。椎间盘切除后融合术便应运而生。”(ClowardInstruments,).
年，Cloward医生发表核心论文讨论颈部椎间盘对颈部疼痛的影响。在当时，绝大多数医生认为颈部疼痛多为韧带和肌肉损伤，椎间盘移位影响邻近的神经根或者颈椎病所致。但仍然不能指出颈部疼痛具体是由哪个特定结构引起的。Cloward医生运用利用颈椎间盘造影术和开放性手术，对IVD（intervertebraldisc）的牵涉痛机制做了进一步探讨。
临床医生都承认IVD所致牵涉痛的病理机制是因为邻近神经根的受到挤压，然而，即使在没有神经根疼痛放射至上肢或不存在神经系统损害证据的情况下，也经常会存在牵涉性疼痛。这就是Cloward这篇经典文献的主要内容：椎间盘相关的牵涉痛模型可以有或没有的神经根参与。这些疼痛模型后来以“ClowardSigns”来命名。
在Cloward发表于年的研究中，研究人员刺激主诉有同侧肩胛骨内侧缘周边疼痛患者的颈部椎间盘前表面（anteriorsurfaceofcervicalIVD）（图1）。在该区域进行针刺刺激后，他们使用少量麻醉剂便完全消除疼痛。作者发现刺激椎间盘前表面可造成肩胛骨内侧缘的疼痛，但并不会产生上肢症状。如刺激椎间盘后表面（图2），则影响到肩胛骨上部，颈底部，肩部上方以及向下影响上臂后侧并止于肘部之上（Cloward,,p.）。
其他作者对此现象进行研究后发现牵涉痛区域的肌肉痉挛并非因为局部组织的病理改变，相反，不自主的肌肉痉挛是由疼痛所致。这就是物理治疗师所熟知的继发性痛觉过敏和不自主性肌肉痉挛现象。
Cloward通过对上胸椎到中胸椎的临床解剖学研究来解释这些牵涉性痛。正如我们所知，在肩胛骨内侧缘的皮肤由T2-T7脊神经支配。该区域的肌肉则由颈丛神经支配（C5-T1）。因此，胸椎区域的局部肌肉功能障碍总是需要考虑来自颈椎水平的影响。在临床实践中，我们通常需要评估颈部被动运动范围和活动度以及被动椎间盘附属运动和生理性活动（APassiveaccessoryintervertebralmovement，PAIVMS和Passivephysiologicalintervertebralmovements，PPIVMS）
以上是对Cloward医生的简单介绍，同时，我们也知道IVD本身可引起牵涉痛，而并非一定是神经根所导致。下面两幅图很好的阐述的他的理论(Cloward,,p.respectively).
图1来源于下部颈椎椎间盘前表面的牵涉痛
图2来源于下部颈椎椎间盘前表面的牵涉痛
颈部疼痛
在颈椎处的IVD和小面关节（facetjoint）由同一脊髓节段所支配。这使得我们很难确定是这两种结构都是痛觉来源，还是其中某一结构因继发性痛觉过敏而导致疼痛。
为了明确是哪一个肌肉骨骼结构（椎间盘，关节突关节和肌肉）造成持久性颈部疼痛，下列方法应运而生，例如颈椎间盘造影和小面关节注射等。该方法包括先行注射致痛剂（Provocationinjection），然后注射麻醉剂，观察颈部疼痛症状的变化。若症状消失，则表明该结构可能存在问题。
Bogduk和Aprill()的研究对上述方法进行了探讨。该研究的受试人群包括最近6个月内曾有创伤性颈部疼痛发作的患者。结果显示许多颈部疼痛患者并不存在结构异常的影像学强烈证据。64%的受试者在行小面关节以及联合椎间盘注射检查时表现出颈部疼痛。
尽管在其他临床检查和研究中单独使用颈椎间盘造影和小面关节注射仍存在些问题，但对于没有神经症状或上肢神经根性疼痛的患者是否需要进行放射学或MRI研究仍存在疑问。在临床上不依赖医学影像的情况下，是否还有其它方法帮助治疗人员诊断颈部疼痛的源自哪个结构？
当然是有的，而且我们每天都在做。
在临床上，我们更多依靠某个临床特征以及手法检查来复制出颈部疼痛症状，并且假设是某个结构出现问题。我们运用关节的开链/闭链模式，椎间盘受力体位，每个结构的疼痛加重体位和疼痛减轻体位，以及牵涉性疼痛模式来决定是哪一个结构最有可能造成疼痛，然后针对性的予以治疗。
未完待续……
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